بررسی اکتشافی متغیرهای روان شناختی پیش بینیکننده پیروی از درمان و کیفیت زندگی در بیماران کلیوی تحت همودیالیز

پژوهشی

مجــلــــــه دانـشــــگاه عــلـــــوم پـزشــکـــــی مــازنــــــدران دوره بیست و یکم ویژه نامه 1 اسفند سال 1390 (308-296)

بررسی اکتشافی متغیرهای روان شناختی پیش بینیکننده پیروی از
درمان و کیفیت زندگی در بیماران کلیوی تحت همودیالیز

ایران داودی1
مهناز مهرابی زاده هنرمند1 الهه شیروانیان1
رضا باقریان سرارودی2

چکیده
سابقه و هدف : در مطالعه حاضر متغیرهای ادراک از بیماری، افـسردگی، اضـطراب، شـیوه هـای مقابلـه بـا اسـترس وحمایت اجتماعی به عنوان عوامل پیش بینی کننده متغیر پیروی از درمان و کیفیت زندگی، در بیمـاران کلیـوی مـزمن تحـتهمودیالیز شهر اصفهان مورد بررسی قرار گرفت.
مواد و روش ها : 200 بیمار کلیوی مرحله انتهایی با روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. ابزار جمع آوری داده ها شامل مقیاس ادراک از بیماری فرم مختصر، مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی، پرسشنامه شیوه های مقابله با استرس، پرسشنامه رفتار پیروی در بیماران کلیوی و پرسشنامه کیفیت زندگی بیماران کلیوی بود. در این پژوهش برای سنجش پیروی از درمان از دو روش سنجش عینی و سنجش ذهنی و برای تحلیل دادهها از روش تحلیل همبستگی متعارف استفاده شد.
یافته ها :. توابع حاصل از تحلیل همبستگی متعارف نشان دادند که ترکیب خطی پیروی از درمـان و کیفیـت زنـدگیبیماران کلیوی به وسیله ترکیب خطی عوامل روان شناختی قابل پیش بینی است، به طوری که الگویی از نمرات بالا در پیروی از درمان (شاخص ذهنی ) و کیفیـت زنـدگی، بـا الگـویی از نمـرات پـایین در پیامـدهای ادراک شـده از بیمـاری، نگرانـی،بازنمایی عاطفی، ماهیت بیماری، افسردگی، اضطراب و شیوه مقابله هیجان مدار و همچنین الگویی از نمرات بالا در حمایتاجتماعی و شیوه مقابله مسأله مدار همبسته است.
استنتاج : در نهایت یافته های این پژوهش نشان داد که عوامل روان شناختی قادر به پیش بینی پیروی از درمان و به ویژه کیفیت زندگی بوده و واریانس قابل توجهی از شاخص بقارا تبیین می کنند.

واژه های کلیدی: متغیرهای روان شناختی، پیروی از درمان، کیفیت زندگی، همودیالیز

مقدمه

پیروی از توصیه های درمانی، موضوعی است که ازدیرباز در ارتباط میان بیمـار و متخصـصان بـالینی مطـرح
ب وده و ع دم پی روی هم واره ی ک م شکل مه م و چن د وجهی در حوزه سـلامت محـسوب شـده اسـت. بـا ایـن
مولف مسئول: ایران داودی- اهواز: دانشگاه شهید چمران گروه روان شناسی E-mail: davoudi_i@scu.ac.ir
1. گروه روان شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه شهید چمران اهواز
2. گروه روان پزشکی مرکز تحقیقات علوم رفتاری دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشک ی اصفهان
) تاریخ دریافت : 26/7/90 تاریخ ارجاع جهت اصلاحات : 6/9/90 تاریخ تصویب : 6/12/90
دانشگاه مازندران

وجود در حدود چهار دهه است که پیروی بهطور جـدیمورد توجه قرار گرفته و در این مدت بخش عمـدهای از افزایش مرگ و وخامت بیمـاری در ایـن بیمـاران همـراه ادبیات سلامت به این موضوع اختصاص یافته است(1). بیماری کلیوی مرحله انتهایی، نتیجـه زوال پیـشرونده درکارکرد کلیه در یک دوره زمـانی طـولانی اسـت. عـدمپی روی از درم ان در بیم اران کلی وی مرحل ه انته ایی ب ا است. از طرفی، پیروی ضـعیف اغلـب بـه آزمـایشهـایاضافی و غیر ضروری، تغییـر در طـرح درمـان، تغییـر یـاتعــدیل مقــدار داروی تجــویز شــده و بــستری شــدن در بیمارستان منجر مـیشـود کـه در نهایـت افـزایش هزینـهمراقبت پزشکی را به همراه دارد(2). دو مفهوم پیـروی ازدرمان و کیفیـت زنـدگی از عوامـل مهـم در بقـای ایـنبیماران شناخته شده است(3).
بیماری کلیوی مرحله انتهایی یک بیمـاری مـزمن ووخیم است که بر رفتار، خلق، فراینـد شـناختی، توانـاییکارکرد، وضعیت اقتصادی- اجتماعی و به ویژه کیفیـتزنــدگی بیمــار تــأثیر مــی گــذارد و عــلاوه بــر صــرفهزینه هـای زیـاد درمـانی، بـه علـت طـولانی بـودن دورهبیماری، نیاز به مراقبـت بلنـد مـدت دارد. مـشکل عمـدهبیماران دیالیزی که موجب پیچیده تر شدن شرایط کیفـیزندگی آ نان می گردد مسا یل روانی – اجتمـاعی ناشـی ازبیماری، روش های مقابله و تطابق و سازگاری با بیمـاریاسـت (4). مـشکلات روان شـناختی هـم چـون اف سردگی،اضطراب(5) و ادراک فـرد از بیمـاری مـی توانـد کیفیـتزندگی این بیماران را تحت تأثیر قرار دهد(6). وازکوز وهمکاران (2005) نشان دادند که نشانههای افسردگی بـاکیفیت زندگی پایینتر بیماران همودیالیزی مرتبط اسـت(7). آن ها در مطالعه پیشین خود نیز نتایج مشابهی را نشاندادن د و ب ه ای ن نتیج ه رس یدند ک ه اض طراب حال ت و نشانههای افسردگی پـیش بینـی کننـده هـای مهـم کیفیـتزندگی در میان این بیماران است(8).
برداش ت ذهن ی ک ه ف رد از بیم اری خ ود دارد ی ابازنم ایی ذهن ی از بیم اری نی ز ب ا کیفی ت زن دگی در بیمـ ـاریهـ ای مـ زمن ارتبـ اط دارد(9، 10). کـ اویس و همک اران (2004) ن شان دادن د ک ه در بیم اران کلی وی تحت همودیالیز، فهـم بهتـر از بیمـاری بـا پاسـخ عـاطفیکمتـر ن سبت ب ه بیماری شان م رتبط اس ت(6). در مطالع ه دیگری نشان داده شد که داشتن عواطف منفی بیـشتر بـهخاطر بیماری، با کیفیت زندگی پایین تر مـرتبط بـود(11) افراد تحت درمان دیالیز، از ابتدای ابتلاء به ایـن بیمـاری،با یک سری عواطف منفی شـدید مواجـه مـیشـوند کـه میتواند کیفیت زندگی و واکنش این بیماران نـسبت بـهبیماری خود را تحت تأثیر قرار دهد، بـه طـوری کـه ایـنبیماران از رژیم تجویز شده و حتی پیگیـری درمـان هـایضروری برای بیماری خود خودداری کنند(12).
در مطالعات گوناگون نشان داده است که مشکلاتروان شناختی، خصوصاً افسردگی(15- 13) و برخورداریاز حمای ت اجتم اعی(16) ب ر پیـروی بیم اران اث ر دارد .
وال دراما و همکــاران (2002) اظهــار نمودنــد کــه بــینافسردگی و عـدم تبعیـت بیمـاران همودیـالیزی از رژیـمتوصــیه شــده و حتــی درمــانهــای ضــروری ارتبــاطمعنی داری وجود دارد و این امر می تواند سـلامت بیمـاررا به خطر انداخته و مرگ آنان را تـسریع نمایـد(17). دریک مطالعه بر روی بیماران همودیالیز، درک استرس بـاافزایش وزن بین جلسات دیالیز (IWG) مرتبط بـود، امـابه دلایل ناشناختهای، افزایش افسردگی با کـاهش میـزانIDWG در این بیماران همراه بود. یکی از تبیین هایی کهبرای این مورد می توان ذکر کرد این است کـه شـاید بـهدلیل اختلال در اشتها، وزن بـین جلـسات آن هـا کـاهشم ییاف ت(18). ب سیاری از مطالع ات نتوان سته ان د ارتب اط واضح و مشخصی بین نشانههای افـسردگی و پیـروی درحوزه محدودیت مـصرف مایعـات ایجـاد کننـد(18، 19).
همچنین والدراما و همکـاران (2002) نـشان دادنـد کـهنشانه های افسردگی تنها شاخص مرتبط با عدم پیـروی ازمحدودیت مصرف مایعـات و رعایـت رژیـم غـذایی دراین بیماران است، ولـی بـین اضـطراب و عـدم پیـروی از شاخصهای درمـانی ارتبـاطی یافـت نـشد(17). از سـویدیگر، مطالعات دیگر نـشان دادنـد کـه بـین اضـطراب وعدم پیروی از درمان رابطه وجود دارد(19). شـدت عـدمپیروی و پیامدهای فردی و اجتماعی آن باعث مـیشـودای ن م سأله ب ه عن وان ی ک موض وع مه م ب اقی بمان د و بنابراین فهم پیشبینی کننده های پیچیـده عـدم پیـروی ازدرم ان و عوامـل م ؤثر ب ر پی روی از درم ان موضـوعیضروری است(20، 21).
پژوهش حاضر از این نظر دارای اهمیـت اسـت کـهبه یکی از اصلی ترین دغدغه های روان شناسـی سـلامتیعنی پیروی بیماران از توصیههای درمانی می پردازد کـهمتخصصان بـالینی هـمچنـان بـه دنبـال روش هـایی بـرایارتقای آن در بیماری های مزمن هستند(22). از طرفی اینمسأله را در بیماران کلیوی مزمن تحت همودیـالیز مـوردمطالعه قرار می دهد که یکی از بیماری های شایع مزمن ورو به فزونی بوده و جزء آن دسته از بیمـاری هـایی اسـتکه پیروی از توصیه های پزشک، مبتنی بر رعایـت رژیـمغــذایی و کنتــرل عوامـ ل خطرســاز نقــش مهمـ ی درپیشگیری از وخامت بیماری، اختلالات توأم و همچنـینارتقــای ســلامت بیمــار دارد . ایــن پــژوهش هــم چنــین پاسخ گوی نیازهایی است که در حوزه مطالعـات مـرتبطبا کیفیت زندگی در این بیماران وجـود دارد. بـه طـوریکه پژوهش حاضر درصدد کمک بـه شناسـایی هـر چـهبی شتر متغیره ای م ؤثر ب ر ش اخص بق اء یعن ی، کیفی ت زندگی و پیروی از درمان در این گروه از بیماران بوده وب ه ای ن ترتی ب نت ایج ای ن پ ژوهش م ی توان د ب ه بهب ود پیامدهای درمانی و پیشگیری از وخامت بیماری و مرگو میر ناشی از آن کمک نماید.

مواد و روش ها
جامعه آماری در این پژوهش شامل کلیـه بیمـارانکلیوی تحت همودیـالیز شـهر اصـفهان بـود. 200 بیمـارمبتلا بهESRD از طریق مراجعه به بیمارستان های مجهـزبه بخش همودیالیز اصـفهان انتخـاب گردیدنـد. در ابتـدا بــرای تهیــه فهرســت مراکــز درمــانی مجهــز بــه بخــشهمودیالیز، به انجمن بیماران کلیوی شهر اصفهان مراجعهو فهرست ایـن بیمارسـتانهـا اخـذ گردیـد کـه شـامل 8بیمارستان در سطح شهر اصفهان بـود. بـا مراجعـه بـه هـرمرک ز، ابت دا فهرس ت بیم اران ثابـت بخ ش ک ه دارایپرون ده پزش کی بودنــد م شاهده و س پس بــا توج ه بــهموقعیت خاص بیمـاران همودیـالیز و اهمیـت رضـایت وهمکاری بیمار برای شرکت در پژوهش و در نظر گرفتنسطح سـواد، هـشیاری و آگـاهی بیمـار بـرای پـر کـردنپرس ش نام ه، نمون ه م ورد نظ ر ب ه ص ورت در دس ترس انتخاب گردید . به این صورت که با مراجعه به هـر بیمـارو برق راری ارتب اط اولیـه، توض یح مخت صری در م وردکلیت پژوهش و پرسشنامه ها و نحوه پرکردن آن هـا دادهم ی ش د و س پس در ص ورت تمای ل و همک اری بیم ار، پرسش نامه به وی ارائه میگردید. میانگین سن این نمونه15/49 (انحراف معیار 42/15) سـال (حـداقل سـن 15 وحداکثر 76 سـال) و شـامل 128 مـرد و 72 زن بودنـد. از نظـ ر سـ طح تحـ صیلات، 45 نفـ ر راهنمـ ایی، 37 نفـ ر دبیرستان، 76 نفـر دیـپلم، 16 نفـر فـوق دیـپلم و 26 نفـرتحصیلات عالی داشتند. مدل های آماری مـورد اسـتفادهدر پـژوهش حاضـر ش امل میـانگین، انح راف معیـار ه رمتغیــر بــه صــورت جداگانــه و آمــار اســتنباطی شــاملهمبــستگی متعــارف اســت . در پــژوهش حاضــر بــرایجم عآوری داده ه ای مرب وط ب ه متغیره ای پ ژوهش از ابزارهای ذیل استفاده شد:
مقیاس ادراک از بیماری فرم مختصر1 :ایـن مقیـاس(برادبنت و همکاران، 2006) یک آزمون 9 ما دهای است که هر ماده یکی از مؤلفه های ادراک از بیماری را مـوردسنجش قرار میدهد کـه شـامل درک فـرد از پیامـدهایناشی از بیماری، طـول مـدت بیمـاری، کنتـرل شخـصی، درمانپذیری، ماهیت بیماری، نگرانی در مـورد بیمـاری،بازنمایی عاطفی، قابلیت درک و فهم2 بیماری می باشند.
پایایی بازآزمـایی ایـن مقیـاس از 48/0=r بـرای هفتمـین
1. Illness Perception Questionair (Brief-IPQ)
2. comprehensibility
ماده تـا 70/0=r بـرای اولـین مـاده، گـزارش شـده اسـت(برادبنـت و همک اران، 2006). خ رده مقی اسه ا معتب ر گزارش شدهاند(23).
مقیــاس اضــطراب و افــسردگی بیمارســتانی . ایــن مقیاس (1983 ،زیگموند و اسنیت ) به طـور گـسترده ای ب رای سـنجش نــ اراحتیهـای روان ش ناختی در بیمــاران سرطانی استفاده شده اسـت(24). اسـپینهاون و همکـاران(1997) نیــز ضــرایب آلفــای کرونبــاخ کــل مقیــاس را
90/0=α، در خرده مقیاس اضطراب 84/0=α و در خردهمقیاس افسردگی 84/0=α محاسـبه نمودنـد کـه نـشانهی همسانی درونـی خـوب مقیـاس اسـت. نتـایج حاصـل ازهمبستگی هر گویه با خرده مقیاس اضـطراب از 47/0=r تا 83/0=r و برای خرده مقیاس افـسردگی از 48/0=r تـا
86/0=r متغیر بود(25).
مقیاس حمایت اجتماعی ادراک شده چنـد وجهـی .
ای ن آزم ون دارای 12 م اده اس ت ک ه توس ط زیم ت وهمک اران (1988) طراح ی ش ده اس ت(26). ای ن مقی اس حمای ت از جان ب ف رد خ اص، خ انواده و دوس تان را در برمی گیرد. ادوارد (2004) آلفای کرونباخ کل مقیـاس را86/0=α و برای خرده مقیاسهای خانواده، دوستان و فـردخ اص ب ه ترتی ب 61/0،90/0 و 88/0=α گ زارش ک رده است(27). در مطالعه باقریان (1386) روایـی محتـوای ایـنمقیاس از طریق اظهار نظر 15 نفـر از روان شناسـان و روان پزشکان برای کل مقیاس مـورد بررسـی قـرار گرفـت. بـهطور کلـی نتـایج اسـتخراج شـده از ایـن ارزیـابی بیـانگـرروایی بالا و رضایت بخش این مقیاس بود(28).
پرسشنامه شیوه های مقابله با استرس برای موقعیـتویژه . این پرسش نامه توسـط انـدلر و پـارکر (1990) بـهمنظور سنجش شیوههای مقابله با استرس در موقعیت های استرس زا و بحرانی ساخته شـد(29). رافنـسون، اسـماری،ویندل، میرز و انـدلر7 (2006) در مطالعـه خـود ضـرایبآلفای کرونباخ برای هر یـک از خـرده مقیـاس هـای آنرااز 82/0=α تــا 92/0=α گــزارش کردنــد (30). آن هــاروایی محتوایی این پرسشنامه را برای هر یک از خـرده مقیاسها از 10/0-=r تا 60/0-=r گزارش کردند.
پرسشنامه رفتـار پیـروی در بیمـاران کلیـوی8. ایـنپرسش نامه دارای 25 ماده است که توسـط راش و مـکگ ی (1998) ب رای س نجش پی روی از رژیـم غ ذایی و
محــدودیت مــصرف مایعــات در بیمــاران همودیــالیزی طراحی شد (31). پرسش نامه دارای 5 خرده مقیاس اسـتکه عبارتنـد از: پیـروی از محـدودیت مـصرف مایعـات،پیــروی از محــدودیت مــصرف پتاســیم و فــسفر، خــودمراقبتــی، پیــروی در موقعیــت هــای خــاص، پیــروی ازمح دودیت مــصرف ســدیم . راش و مــک گــی (1998) هم سانی درون ی ب الایی را ب رای پرس ش نام هRABQ گزارش کرد ند. هم چنین ضرایب بازآزمایی هـر یـک ازخرده مقیاس ها از 69/0r=، برای خرده مقیاس پیـروی ازمح دودیت م صرف پتاس یم و ف سفر ت ا 91/0r=، ب رای خــرده مقیــاس پیــروی از محــدودیت مــصرف مایعــات
گ زارش ش ده اس ت. راش و م ک گ ی (1998) روای ی همگرای پرسش نامهRABQ را با اسـتفاده از همبـستگیخ رده مقی اس ه ای ای ن پرس ش نام ه ب ا ش اخص ه ای فیزیولوژیایی پیروی از درمان در یک نمونه 29 نفـری ازبیماران کلیوی مزمن محاسبه نمودنـد کـه بیـانگر روایـیهمگرای قابل قبول از 31/0r= تا 91/0r= برای هـر یـکاز خرده مقیاس ها می باشد.
میزان وزن بـین جلـسات دیـالیز. پیـروی بیمـاران در
ح وزه مح دودیت م صرف مایع ات ب ه وس یله ش اخص
IWG مورد سنجش قـرار مـی گیـرد . ایـن شـاخص یـکشاخص بیوشیمیایی یـا بـه عبـارتی شـاخص عینـی بـرای

7. Rafnsson, Smari, Windle, Mears,& Endler
8. Renal Adherence Behavior Questionnaire (RABQ)

سنجش پیروی از درمـان اسـت. میـزانIWG از تفـاوتوزن بیمار، بلافاصله پس از پایان جلسه دیالیز قبلی تا قبلاز شروع جلسه دیالیز جاری به دست مـی آیـد و در ایـنپژوهش هم مانند مطالعات پیشین میانگین یک ماهـه آنبه عنوان شاخصی برای سنجش پیروی از درمـان در نظـرگرفته شد . به این ترتیب که هر چه قدر فرد از مایعات بـهمیزان بیشتری در بین جلسات دیالیز استفاده کـرده باشـدوزن وی به میزان بیـشتری افـزایش یافتـه و در نتیجـه، درحین دیالیز باید به میـزان بیـشتری آب و مایعـات از بـدنوی کسر گردد تا به وزن خشک که وزن ایده آل، بـدونکاهش یا افزایش است نایل آید.

پرسشنامه کیفیـت زنـدگی بیمـاران کلیـوی . پرسـشنامهکیفیت زندگی بیماران کلیـوی توسـط هیـز و همکـاران(1993) برای سنجش کیفیت زندگی مربوط بـه سـلامتخاص بیماران کلیوی طراحی شد(32). پارک و همکاران (2003) در مطالع ه خ ود ض رایب بازآزم ایی پرس شنامه KDQOL-36TM را در یک نمونـه 30 نفـری از بیمـارانکلیوی برای خرده مقیـاسp<0/001) r=0/78 ،SF-12 ) و برای خرده مقیاس هـای مربـوط بـه بیمـاری کلیـوی از75/0r = تـ ا 81/0p<0/001) r =) محاسـ به کردنـ د. هم چنین آن هـا روایـی همگـرای پرسـش نامـه را در 164 بیمار دیالیزی به وسیله همبـستگی آن بـاSF-12 محاسـبهکردند. نتایج مطالعه آن ها نشان داد که خرده مقیاس های مربوط به بیماری کلیه به طور مثبت با مؤلفـه جـسمانی وروانی SF-12 همبسته بودند(33). یافته ها برای بررس ی رابطه متغیرهای پژوهش از روش تحل یـل همبستگی متعـارف اسـتفاده گرد یـد. همبـستگی متعـارفنوعی روش آماری چند متغیری است که رابطه م یـان یـک دسته (دو ی ا بیشتر) متغیر ملاک و یک دسـته (دو یـا ب یـشتر) متغیر پ یشبین را بررسی مـی کنـد . در ا یـن روش بـرای هـردسته از متغیرهـا یـک ترک یـب خطـی ا یجـاد مـی شـود کـههمبستگی م یان دو دسته متغیر را به حـداکثر مـی رسـاند . درجدول شـماره 1 اطلاعـات مربـوط بـه م یـانگین و انحـرافمعی ار متغیرهای پژوهش آورده شده است. جدول شماره 1: میانگین، انحراف معیار و کمترین و بیـشترین نمـره متغیرهای پژوهش متغیر میانگین انحراف معیار کمترین نمره بیشترین نمره پیامدها 97/6 2/69 0 10 طول مدت 71/6 2/87 1 10 کنترل شخصی 08/6 2/64 0 10 درمان پذیری 5/6 2/77 0 10 ماهیت 11/5 2/58 0 10 نگرانی 22/6 3/45 0 10 قابلیت درک 6 2/67 0 10 بازنمایی عاطفی 75/5 3/36 0 10 افسردگی 48/9 4/73 0 20 اضطراب 26/8 4/57 0 20 مقابله مسئله مدار 42/51 9/92 21 70 مقابله هیجان مدار 10/43 12/11 16 71 مقابله اجتناب مدار 5/38 8/7 20 60 حمایت اجتماعی 64/61 14/89 20 84 پیروی از درمان 58/90 12/79 42 117 کیفیت زندگی 08/51 15/78 12/86 88/71 در پژوهش حاضر عوامل روان شـناختی بـه عنـوانپیش بین و شـاخص ذهنـی و عینـی پیـروی از درمـان وکیفیت زندگی بیماران کلیوی (شاخص بقا )) به عنـوانمتغیرهای ملاک وارد تحلیل شدند تا رابطه چندمتغیریمــشترک میــان ایــن دو دســته متغیــر بررســی شــود. معنی داری لامبدای ویلکز به دسـت آمـده (001/0p<، 201/0=F=9/25, λ) نشان مـی دهـد کـه بـین دو دسـتهمتغیر (شاخص هـای ذهنـی و عینـی پیـروی از درمـان وکیفیــت زنــدگی از یــک ســو و ادراک از بیمــاری،افــسردگی، اضــطراب، شــیوه هــای مقابلــه و حمایــتاجتماعی از سوی دیگر) رابطه معنی داری وجـود دارد . جدول شـماره 2 ویژگـی هـای توابـع حاصـل از تحلیـلمتعارف در این پژوهش را نشان می دهد. جدول شماره 2: ویژگی های توابع حاصل از تحلیل متعارف مجذور همبستگی همبستگی متعارف درصد تراکمی درصد مقدار ویژه شماره تابع 0/687 0/829 81/34 81/34 2/199 1 0/279 0/529 95/73 14/38 0/388 2 0/084 0/29 100 4/26 0/115 3 در ج دول شـماره 2 م شاهده م ی ش ود ک ه مج ذور همبستگی متعـارف (R2c) توابـع بـه ترتیـب برابـر بـا 68/0، 27/0، 08/0، است . مطابق پیشنهاد شری و هنـسان1 (2005) توابعی که کمتر از 10 درصد واریانس را تبیـین مـینمایـد،کنار گذاشته شده و تفسیر نمی شوند(34). بنابراین، تـابع اولو دوم که به ترتیب 68 و 27 درصد از واریانس مـشترک راتبیین می کننـد و از معنـی داری کـافی برخوردارنـد، تفـسیرمی شوند اما تابع سوم مورد تفسیر قـرار نمـی گیـرد . جـدول شماره 3 ضرایب استاندارد، ساختاری و مجـذور آنهـا (یـاواریانس مشترک تبیـین شـده)، بارهـای متقـاطع و مجـذورآن ها (یا واریانس تبیین شده به وسیله متغیر متعارف مخالف) را درتابع اول نشان می دهد. مطــابق پیــشنهاد آلپــرت و پترســون 2 (1972) فقــط متغیرهای دارای ضرایب سـاختاری 30/0 و بـالاتر مـوردتوجــه و تفــسیر قــرار مــی گیرنــد(35). بــه ایــن ت رتیــب مندرجات جدول شماره 3 نشان می دهد که در تـابع اولمتغیره ای کیفی ت زن دگی و ش اخص ذهن ی پی روی از درم ان دارای اهمی ت بی شتری در متغی ر خط ی م لاکمی باشند. از سوی دیگر، در این تـابع، از بـین متغیرهـایروان ش ناختی، متغیره ای اض طراب، بازنمـایی ع اطفی،اف سردگی، ماهی ت بیم اری، ش یوه مقابل ه هیج ان م دار، پیامدهای ناشی از بیمـاری، نگرانـی، حمایـت اجتمـاعی،شــیوه مقابلــه مــسأله مــدار، کنتــرل پــذیری شــخص،درمان پذیری و طول مدت بیماری، به ترتیب در ترکیـبخطی پیشبـین سـهم بیـشتری دارنـد و متغیرهـای شـیوهمقابل ه اجتن اب مـدار و مؤلفـه قابلی ت درک و فه م ب اضـریب کمت ر از 30/0 واری انس قاب ل ت وجهی را تبی ین نمی کنند. جدول شماره 4 ضرایب اسـتاندارد، سـاختاریو مجذور آن ها را در تابع دوم نشان می دهد. همان طور که جدول شماره 4 نشان می دهد در تـابعدوم با توجه به ضرایب ساختاری، شاخص هـای ذهنـی وعینی پیروی از درمان به ترتیب اهمیت بیشتری در متغیـرخطی ملاک دارند. کیفیت زندگی با ضریب ساختاری جدول شماره 3: ضرایب استاندارد، ساختاری و مجذور ضرایب ساختاری و بارهای متقاطع در تابع اول مجذور بارهای متقاطع(%) بارهای متقاطع مجذور ضریب ساختاری(%) ضریب ساختاری ضریب استاندارد متغیر 9/5 0/307 12/96 0/36 0/294 شاخص ذهنی پیروی از درمان 2/85 -0/169 4/36 -0/209 0/012 شاخص عینی پیروی از درمان 62/72 0/792 90/25 0/95 0/936 کیفیت زندگی 68 R2c 29/6 -0/544 42/25 -0/65 -0/13 پیامدها 6/81 -0/261 9/61 -0/31 -0/031 طول مدت 8/88 0/298 12/96 0/36 0/087 کنترل شخصی 8/17 35/52 25/9 3/45 0/286 -0/596 -0/509 0/186 11/56 50/41 37/21 4/84 0/34 -0/71 -0/61 0/22 0/072 -0/25 -0/005 0/013 درمانپذیری ماهیت نگرانی قابلیت درک ادراک از بیماری 42/38 -0/651 60/84 -0/78 -0/16 بازنمایی عاطفی 36/6 -0/605 53/29 -0/73 -0/226 افسردگی 44/48 -0/667 64 -0/80 -0/245 اضطراب 9/67 0/311 13/69 0/37 0/115 مسأله مدار 33/06 -0/575 47/61 -0/69 -0/204 شیوههای مقابله ای هیجان مدار 1/56 0/125 2/25 0/15 -0/088 اجتناب مدار 11/62 0/341 16/81 0/41 0/045 حمایت اجتماعی 1. Sharry & Henson 2. Alpert & Peterson جدول شماره 4: ضرایب استاندارد، ساختاری، مجذور ضرایب ساختاری، و بارهای متقاطع در تابع دوم مجذور بارهای متقاطع(%) بارهای متقاطع مجذور ضریب ساختاری (%) ضریب ساختاری ضریب استاندارد متغیر 23 0/48 82/81 0/91 0/86 شاخص ذهنی پیروی از درمان 5/76 -0/242 20/25 -0/45 -0/22 شاخص عینی پیروی از درمان 1/96 0/148 7/84 0/28 0/37 کیفیت زندگی 27 R2c 0/067 0/026 0/26 0/051 0/13 پیامدها 3/45 0/186 11/56 -0/34 -0/384 طول مدت 4/08 0/202 14/44 0/38 0/154 کنترل شخصی 2/59 0/12 0/36 0/24 0/161 0/035 0/060 0/049 9 0/44 1/21 0/86 0/30 0/067 0/11 0/093 0/067 0/12 0/021 0/02 درمانپذیری ماهیت نگرانی قابلیت درک ادراک از بیماری 1/48 0/122 5/29 -0/23 0/347 عواطف 0/26 0/051 0/94 -0/097 0/036 افسردگی 0/002 0/005 0/01 -0/011 -0/264 اضطراب 0/7 0/084 2/25 0/15 0/362 مسأله مدار 0/81 0/09 2/89 -0/17 0/230 هیجان مدار شیوههای مقابله ای 6/3 0/251 22/09 -0/47 -0/854 اجتناب مدار 2/89 0/176 10/89 0/33 0/546 حمایت اجتماعی کمتر از 30/0 در تابع دوم مورد تفسیر قرار نمی گیـرد . از سوی دی گر، در این تابع از بین متغیرهای روان شناختی به ترتی ب، متغیرهـای ش یوه مقابل ه اجتن اب م دار، کنتـرل شخصی، طول مدت، حمایت اجتماعی و درمـانپـذیریدر متغی ر خط ی پ یش ب ین بی شتر س هیم ه ستند و س ایرمتغیرهای روان شناختی با ضریب کمتر از 30/0 واریانسقاب ل ت وجهی را تبی ین نم ی کنن د. ش ایان ذک ر اس ت ک ه بیشترین واریانس توسط تابع اول تبیین می شـود و از آن جـاکه تابع دوم این پـژوهش واریـانس قابـل تـوجهی را تبیـیننمی نماید، بنابراین از معنی داری عملی برخوردار نیست. بحث همـان گون ه کـه اش اره ش د هـدف اص لی پ ژوهشحاضر تعیین نقش برخی از عوامل روانشـناختی شـامل،ادراک از بیماری، افسردگی، اضطراب، شیوههای مقابلهب ا اس ترس و حمای ت اجتمـاعی در پ یش بین ی کیفی ت زن دگی و پی روی از درم ان در بیم اران کلی وی مرحل ه انتهایی تحت درمان با همودیالیز بـود. یافتـه هـا نـشان دادکه چنین پیش بینی امکانپذیر است . تحلیل متعـارف بـهشکل گیری دو تابع معنـی دار از نظـر آمـاری منجـر شـد. تابع اول بخش اعظم واریانس تبیـین شـده توسـط متغیـرمتع ارف م ستقل را تبی ین م ی کن د (68 درص د). می زان واریانس باقی مانده که تابع دوم پژوهش تبیـین مـیکنـدناچیز است . ایـن تـابع از ارزش تبیینـی پـایینی برخـورداراس ت بن ابر ای ن تبی ین یافت ه ه ا تنه ا ب ر اس اس ت ابع اول صورت مـی گیـرد . در پـژوهش حاضـر تبیـین یافتـههـا بـراساس بارهای متقاطع که بهترین روش بـرای تفـسیر توابـعمتعارف است صورت میگیرد. بارهـای متقـاطع تـابع اولنشان می دهد که الگویی از نمرات بالا در پیروی از درمان(شاخص ذهنی ) و کیفیت زنـدگی مربـوط بـه سـلامت بـاالگ ویی از نم رات پ ایین در عوام ل روان ش ناختی چ ون پیامدهای ادراک شده، نگرانـی، بازنمـایی عـاطفی (ماننـدعواط ف منف ی)، ماهی ت، اف سردگی، اض طراب و ش یوه مقابله هیجـان مـدار و همچنـین الگـویی از نمـرات بـالا درحمایت اجتماعی و شیوه مقابله مسأله مـدار همبـسته اسـت. یعنی بیمارانی که پیروی از درمان و کیفیت زندگی بهتریدارند کـسانی هـستند کـه مـشکلات روان شـناختی ماننـدافسردگی، اضطراب و نگرانی کمتری را تجربه مـی کننـدو ماهیت و پیامدهای بیماری خود را وخیم نمی داننـد و ازسوی دیگـر دارای حمایـت اجتمـاعی مناسـبی برخـوردار مــی باشــند و از مکانیــسم مقابلــه ای مــساله مــدار بــیش ازمکانیسم هیجان مدار استفاده می کنند. همان طور که تابع اول هم نشان میدهد در ترکیـبخطی متغیرهای وابسته شـاخص عینـی پیـروی از درمـان(IWG) واریانس قابل توجهی را تبیـین نمـی کنـد . یـکتفسیر احتمالی برای این یافته این است کهIWG پیـرویبیم اران تنه ا در ح وزه مح دودیت م صرف مایع ات رامورد سنجش قرار میدهد در حالی که پرسـشنامه رفتـارپیروی در بیماران همودیالیز یا به عبارتی شـاخص ذهنـیپیروی از درمـان پیـروی در حـوزه هـای متعـدد (از قبیـلخودمراقبتی، محدودیت مصرف سدیم و پتاسیم، پیروی در موقعیت های مـشکل و پیـروی در حـوزه محـدودیتمصرف مایعات ) را مورد سنجش قرار می دهد و بنـابراینمیزان پیروی بیماران را به نحو بهتری آشکار می سازد. از طرف دیگر دنهرینـک و همکـاران (2007) در مطالعـهخود بیان کردند که میزانIWG ممکن است تحت تأثیرمتغیرهای زیادی قرار گیرد . یک عامل مؤثر حجـم ادراررسوبی بیمار یا به عبارتی کـارکرد رسـوبی کلیـه اسـت. بیمارانی که هنوز تا اندازهای ادرار تولید میکنند، نسبتب ه آن ه ایی ک ه اص لاً ادرار ندارن د، لزوم ی ب ه پی روی س خت و دقی ق در ح وزه مح دودیت م صرف مایع ات ندارنــد(4). عامــل مــؤثر دیگــر در تــداخل در ســنجش صحیحIWG مربوط به ویژگی های دیالیز از قبیل مـدتزمانی که یک جلـسه دیـالیز بـه طـول مـیانجامـد و نیـزفاصله بین دو جلسه دیالیز است. عامل احتمالی دیگـر درایجاد سوگیری این شاخص تعیـین نقطـه بـرش اختیـاریبرای طبقه بندی بیماران بـه گـروه هـای پیـرو و نـاپیرو درمطالعات مختلف است. نسبت بالینی دقیق این نقطه برشدر مطالعات مختلف همچنـان مـورد مجادلـه اسـت. ایـناحتمال وجود دارد که نمونه مورد مطالعه پژوهش حاضراز نظر ویژگی هایی که در بالا به آن اشاره شد، نـاهمگنبوده و بنابراین میزان پـیش بینـی پـذیری ایـن شـاخص ازطریق ترکیب خطی متغیرهای وابسته کاهش یافته اسـت. در ترکیب خطی متغیرهای پیشبین عواملی چـون شـیوهمقابلــه اجتنــاب مــدار، درک و فهــم بیمــاری، کنتــرلشخــصی، درمــان پــذیری و طــول مــدت بیمــاری (از مؤلفه های ادراک از بیماری) واریـانس قابـل تـوجهی راتبیین نمی کنند. در مورد پـایین بـودن بـار متقـاطع مؤلفـهدرک و فهم بیماری تبیینهای مختلفی وجود دارد. برای فهم بهتر نتیجه به دسـت آمـده، اشـاره بـه برخـی نکـاتمربـ وط بـ ه نظریـ ه ادراک از بیمـ اری مفیـ د بـ ه نظـ ر می رسد(36). پرسشنامه ادراک از بیمـاری و فـرم تجدیـدنظر شده آن در مطالعات قبلـی بـرای سـنجش ادراک ازبیماری در موقعیت های پزشـکی از قبیـل بیمـاری قلبـی،دیابت، کره هانتینگتون استفاده میشد که به عنوان یـکبیماری ارگانیک واحد قلمداد مـی شـوند . در حـالی کـههمودیالیز یـک شـرایط ویـژه اسـت کـه ناشـی از طیـفوسیعی از دیگر بیمـاری هاسـت و بنـابراین درک و فهـمبیم اران از دی الیز و علائ م و ع وارض ج انبی ی ا می زان کنترل بر بیماری ممکن است تحت الشعاع یا تحت تأثیرشرایط یا بیمـاری هـای قبلـی آن هـا قـرار گیـرد(37). ایـنمسأله ممکن است پیش بینی کنندگی مؤلفـه هـای ادراکاز بیماری در پیروی از درمان و کیفیت زندگی آن هـا راتحت تأثیر قرار داده باشد. از طرفی بیماری کلیـه مرحلـهانتهایی یک بیماری مزمن و بهبود ناپذیر است به طـوریکه اگر شرایط پیوند کلیـه بـرای فـرد فـراهم نباشـد فـردمی بایست تا پایان عمر درمان دیالیز را ادامه دهـد، بنـا بـهشرایط سنی بیمار و عدم وجود بیماری های مـزمن دیگـرچون دیابت و یا بیماری های قلبی بیماران مختلف ممکن اسـت ادراک متفـاوتی از طـول مـدت بیم اری، درک وفهم بیماری یا میزان کنترل شخصی بر روی بیماری خودداشته باشند . بنابراین تفسیر دیگر این یافته این اسـت کـهادراک از بیمــاری ممکــن اســت تحــت تــأثیر عوامــل مختل ف جمعی ت ش ناختی از قبی ل ج نس، س ن، س طح تحصیلات، طول مدت بیماری و درمان و عواملی از اینقبیل قرار گیرد. برای مثال فاولر (2007) در مطالعه خـوددریافت که سن یکی از عوامل مهم تأثیرگذار بر ادراکاز بیماری افراد است. این مسأله میتواند در پژوهشهای آینده مدنظر قرار گیرد(11). از سوی دیگر، در ایـن تـابعنشان داده شـد کـه دیگـر مؤلفـههـای ادراک از بیمـاریهــم چــون، پیامــدهای ادرک شــده بیمــاری، بازنمــاییعاطفی، نگرانی و ماهیت بیماری واریانس قابـل تـوجهیاز متغیر متعارف وابسته در تابع اول را پیش بینی می کنـدو با توجه به اهمیت بیشتر کیفیـت زنـدگی (بـا توجـه بـهبارهای متقاطع و ضرایب ساختاری)، می تـوان ایـن گونـهنتیج ه گرف ت ک ه متغی ر متع ارف م ستقل ب یش از هم ه واریانس مربـوط بـه کیفیـت زنـدگی در ترکیـب خطـیمزبور (کیفیت زندگی و شاخص ذهنی پیروی از درمان) را تبیین میکند. یافتـه هـایی کـه بـه نـوعی بـا یافتـههـایپژوهش حاضر همسو می باشند عبارتنـد از فـاولر و بـاس(2006)، کــاویس و همکــاران (2004)، کــه در مطالعــه خود دریافتند مؤلفـه هـای ادراک از بیمـاری پـیش بینـیکننده مهم کیفیت زندگی در بیمـاری هـای مـزمن اسـت (6، 11). از طرفی یافته های حاصل از این تابع با یافته هـایبایر و میـر (2000) و هـورن و ویـنمن (2002) در حـوزهرابطه ادراک از بیماری و پیروی از درمان خودگزارشـیو باور به لزوم و ضرورت درمان همسو مـی باشـد (38،39). از این یافته ها می تـوان نتیجـه گرفـت کـه مؤلفـه ادراک ازبیماری می توانند پیروی از درمان و به ویژه کیفیت زنـدگیمرب وط ب ه س لامت را در بیم اران کلی وی مرحل ه انته ایی پیش بینی کنند. یافتــه هــای همــسو بــا پــژوهش حاضــر در مــورد دیگــرمتغیرهای مهم در پیش بینـی کیفیـت زنـدگی و شـاخصذهنــی پیــروی از درمــان، مطالعــات والــدراما (2002)، موریسون و ورتایمر (2004)، ویک، مکسل و همکـاران(2004)، اســـتربرگ و بلاســـک (2005) در خـــصوص رابطه بـین پیـروی از درمـان و افـسردگی در گـروههـایمختلفی از بیماران می باشد(15،17-13). در حالی که مطالعات دیگر ارتبـاط قـوی و نیرومنـدیبین پیـروی از درمـان و افـسردگی نـشان ندادنـد(40). تنـوعابزارهای غربالگری در سـنجش افـسردگی و ویژگـی هـایخاص جمعیت مورد مطالعه (از قبیل سن، جنس و نـژاد ) در پژوهش های مختلف یکـی از تبیـین هـ ای مربـوط بـه نتـایجناهمسو در حوزه افسردگی و پیروی از درمان است(18). در حوزه رابطه افسردگی و کیفیت زندگی بیمـارانکلیوی یافته های حاصل از تابع اول با پژوهشهـای لـوپزو همکاران (2004)، وازکوز و همکاران (2005) همـسو بــود و ایــن یافتــه هــا مبــین رابطــه قــوی و نیرومنــد بــین افسردگی و کیفیت زندگی است(41،7). در حــوزه رابطــه اضــطراب بــا پیــروی از درمــانیافته های پژوهش حاضر با پـژوهش هـای سـیگل و لـوپز(2007) همسو و با یافتههای والدراما و همکاران (2003) متفاوت است (19،17). این احتمال وجـود دارد کـه نقـشبرخی از عوامل و ویژگیهـای خـاص بیمـاران در کنـاراضطراب به عنوان تعدیل کننده یا کنترل کننده، نقـش آنرا تقویت یا کم رنـگ کنـد. هـم چنـین در مـورد رابطـهاضطراب با کیفیـت زنـدگی یافتـه هـای ایـن پـژوهش بـایافته های کرینگ و کران (2009) همـسو مـی باشـد (42). مقابله مسألهمدار و هیجان مدار از دیگر متغیرهایی هستندکه واریانس قابل توجهی را تبیین می کنند. از یافته هـاییکه به نوعی همـسو بـا ایـن یافتـه مـیباشـند مـی تـوان بـهیافته های کریستنسن و همکاران (1997) در مورد رابطـهمقابله مسأله مدار و پیـروی از درمـان، کـوس (2008) در م ورد رابط ه ب ین مقابل ه م سأله م دار و کیفی ت زن دگی (43و 44). کارا، کاگلار و کلیک (2007)، روزنر (2006) در مورد رابطه حمایت اجتماعی و پیروی از درمان و تلو همکــاران (1995) در خــصوص رابطــه بــین حمایــتاجتماعی و کیفیت زندگی اشـاره کـرد. از سـوی دیگـرپاتل و همکاران (2002)، وازکـوئز و همکـاران (2003) در مطالعات خود نشان دادند که بین حمایت اجتماعی وکیفیت زندگی رابطه معنیداری وجود ندارد(48،8). یکتبیین برای همسو نبودن این یافتهها با پژوهش حاضر ایناست که در مطالعه حاضر از نمره کلی پرسشنامه کیفیتزندگی ویژه بیماران کلیوی استفاده گردید درحـالی کـهدر مطالع ات ف وق اص ولاً از پرس شنامه کیفی ت زن دگی عمومی استفاده شد و دو مؤلفه کیفیت زندگی (جسمانی و روانی ) به صورت جداگانه در نظر گرفته شد. به طوری که در بیشتر این مطالعات بین حمایت اجتماعی و مؤلفـهجسمانی کیفیت زنـدگی رابطـه معنـیداری یافـت نـشدهاست. به طور خلاصه، یافتـههـای حاصـل از ایـن پـژوهشنــشان مــ ی دهنــد کــه یــک ترکیــب خطــی از عوامــلروان شناختی کـه بـه ترتیـب شـامل اضـطراب، بازنمـاییعاطفی، افسردگی، ماهیت بیماری، شـیوه مقابلـه هیجـانمــدار، پیامــدهای ناشــی از بیمــاری، نگرانــی، حمایــتاجتماعی، شیوه مقابله مسأله مدار مـیشـود تبیـین کننـده کیفی ت زن دگی و ش اخص ذهن ی پی روی از درم ان ب ه عنوان شاخص بقـا در بیمـاران کلیـوی تحـت همودیـالیزاست. این یافته بر توجه جدی نظـام بهداشـتی بـه مـسائلروان شناختی این دسته از بیماران تاکید دارد. quality of life in hemodialysis patients. Qual Life Res 2005; 14(1): 179-190. .8 Vázquez I, Valderrábano F, Jofré R, Fort J, López-Gómez JM, Moreno F, et al. Psychosocial factors and quality of life in young hemodialysis patients with low comorbidity. J Nephrol 2003; 16(6): 886-894. .9 Griva K, Myers LB, Newman S. Illness perceptions and self efficacy beliefs in adolescent and young adults with insulin dependent diabetes mellitus. Psychol Health 2000; 15(6): 733-750. .01 Jopson NM, Moss-Morris R. The role of illness severity and illness representations in adjusting to multiple sclerosis. J Psychosom Res 2003; 54(6): 503-511. .11 Fowler C, Baas LS. Illness representation in patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis. Nephrol Nurs J 2006; 33(2): 173-187. .21 Peterson R, Mesquita M, Kimmel P, Simmens S, Sacks C, Reiss D. Depression, perception of illness and mortality in patients with endstage renal disease. Int J Psychiatry Med 1991; 21(4): 343-354. .31 Morrison A, Wertheimer AI. Complication of quantitive overviews of studies of adherence. Drug Inf J 2004; 38(2): 197-210. References .1 Erien JA. Adherence revisited: The patient’s choice. Orthopedic Nurcing 2002; 21(2): 7982. .2 Adham ML. Medication noncompliance in patients with chronic disease: Issues in dialysis and renal transplantation. Am J Manag Care 2003; 9(2): 155-171. .3 Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, et al. Health related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: The dialysis outcomes and practice patterns study. Kidney Int 2003; 64(1): 339-349. .4 Barry P. Psychologicalnursing care of physically ill patients. 3th ed. Philadelphia: Lippinocott Company; 1996. p 183-185. .5 Sayin R, Mutluay S, Sindel A. Quality of life in hemodialysis, peritoneal dialysis and transplantation patients. Transplantation Proceedings 2007; 39(10): 3047-3053. .6 Covic A, Seica A, Gusbeth-Tatomir P, Gavrilovici O, Goldsmith DJ. Illness representations and quality of life scores in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(8): 2078-2083. .7 Vázquez I, Valderrábano F, Fort J, Jofré R, López-Gómez JM, Moreno F, et al. Psychosocial factors and health-related of adult renal transplant recipients. Clin Nurse Spec 2003; 17(4): 200-208. .32 Broadbent E, Petrie K, Main J, Weinman J. The brief illness perception questionnaire. J Psychosom Res 2006; 60(6): 631-637. .42 Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67(6): 361-370. .52 Spinhoven P, Ormel J, Sloekers PP, Kempen GI, Speckens AE, Van Hemert AM. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997; 27(2): 363-370. .62 Zimet GD, Dahlam NW, Zimet SG, Farley GK. The multidimentional perceived social support. J Pers Assess 1988; 52(1): 30-41. .72 Edwards LM. Measuring perceived social support in Mexican American youth: Psychometric properties of the Multidimensional Scale of Perceived Social Support. Hisp J Behav Sci 2004; 26(2): 187-194. .82 Bagherian R. Exploratory study of variables predicting depression after heart attack. 2007; Thesis of degree of PhD of psychology. University of Tehran. .92 Endler NS, Parker JD. Multidimensional assessment of coping: A critical evaluation. J Pers Soc Psychol 1990; 58(5): 844-854. .03 Rafnsson FD, Smaria J, Windleb M, Mearsc SA, Endlerc NS. Factor structure and psychometric characteristics of the Icelandic version of the Coping Inventory for Stressful Situations (CISS). Pers Individ Dif 2006; 40(6): 1247-1258. .13 Rushe H, McGee HM. Assessment adherence to dietary recommendations for hemodialysis .41 Vik SA, Maxwell CJ, Hogan DB. Measurement, correlates, and health outcomes of medication adherence among seniors. Ann Pharmacother 2004; 38(2): 303-312. .51 Osterberg LG, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353(5): 487-560. .61 Angell B. Measuring strategies used by mental health providers to encourage medication adherence. J Behav Health Serv Res 2006; 33(1): 53-72. .71 Valderramma F, Fajardo C, Guevara R, Perez V, Hurtado A. Poor compliance with hemodialysis therapy: Role of anxiety and depression. Nephrologia 2002; 22(3): 245252. .81 Kimmel PL. Depression in patients with chronic renal disease: what we kow and what we need to know? J Psychosom Res 2002; 53(4): 951-956. .91 Siegel D, Lopez J, Meier J. Antihypertensive Medication Adherence in the Department of Veterans Affairs. Am J Med 2007; 120(1): 26-32. .02 Bharucha AJ, Pandav R, Shen C, Dodge HH, Ganguli M. Predictors of nursing facility admission: a 12 year epidemiologic study in the United States. J Am Geriatr Soc 2004; 52(3): 434-439. .12 Ellenbecker CH, Frazier SC, Verney S. Nurses' observations and experiences of problems and adverse effects of medication management in home care. Geriatr Nurs 2004; 25(3): 164-170. .22 Russell CL, Kilburn E, Conn VS, Libbus MK, Ashbaugh C. Medication taking beliefs medication. Psychol Health 2002; 17(1): 1732. .04 Kaveh K, Kimmel PL. Compliance in hemodialysis patients: Multidimentional measures in search of gold standard. Am J Kidney Dis 2001; 37(2): 244-266. .14 Lopes AA, Bragg J, Young E, Goodkin D, Mapes D, Combe C. Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe. In the dialysis outcome sand practice patern study (DOPPS). Kidney Int 2002; 62(1): 199-207. .24 Kring DL, Crane PB. Factors affecting quality of life in persons on hemodialysis. Nephrol Nurs J 2009; 36(1): 15-24. .34 Christensen AJ, Moran PJ, Lawton WJ, Stallman D, Voigts AL. Monitoring attentional style and medical regimen adherence in hemodialysis patients. Health Psychol 1997; 16(3): 256-262. .44 Cos TA. Stress, Coping, and Psychological Distress: An Examination into the Experience of Individuals Utilizing Dialysis for EndStage Renal Disease. A [dissertation] for degree of doctor of Philosophy (2008). Department of clinical psychology. Drexel University. .54 Kara B, Kaglar K, Kilik S. Nonadherence with diet and fluid restrictions and perceived social support in patients receiving hemodialysis. J Nurs Scholarsh 2007; 39(3): 243-248. .64 Rosner F. Patient noncompliance: Causes and solutions. Mt Sinai J Med 2006; 73(2): patients: The renal adherence attitudes questionnaire (RAAQ) and the renal adherence behavior questionnaire (RABQ). J Psychosom Res 1998; 45(2): 149-157. .23 Hays RD, Sherbourne CD, Mazel RM. The RAND 36-Item Health Survey 1.0. Health Econ 1993; 2(3): 217-227. .33 Park HJ, Kim S, Yong JS, Han SS, Yang DH, Kim KS. Korean Translation and Validation of the Kidney Disease Quality of Life Instrument (KDQOL™-36). International Society for Quality of Life Research. 2003; p.817 (article consists of 1 page). www. jstor.org. .43 Sherry A, Henson RK. Conducting and interpreting canonical correlation analysis in personality research. J Pers Assess 2005; 84(1): 37-48. .53 Alpert MI, Peterson RA. On the Interpretation of Canonical Analysis. J Mark Res 1972; 9(2): 187-192. .63 Moss-Moriss R, Weinman J, Petrie KJ, Horne R, Cameron LD, Buick D. The revised illness perseption questionnaire (IPQ-R). Psychol Health 2002; 17(1): 1-16. .73 Arnold TR. Prediction fluid adherence in hemodialysis patients via the illness perception questionnaire-revised. 2007; [Dissertation] for degree of doctor of philosophy in the college education. Georgia State University. .83 Byer B, Meyer LB. Psychological correlates of adherence to medication in athma. Psychol Health Med 2000; 5(4): 389-393. .93 Horne R, Weinman J. Self-regulation and self-management in athma: Exploring the role of illness perceptions and treatment beliefs in 553-559. explaining non adherence to preventer .84 Patel SS, Shah VS, Peterson RA, Kimmel PL. Psychosocial Variables, quality of life, and religious beliefs in ESRD patients treated with hemodialysis. Am J Kidney Dis 2002; 40(5): 1013-1022. .74 Tell GS, Mittelmark MB, Hylander B, Shumaker SA, Russell G, Burkart JM. Social support and health related quality of life in black and white dialysis patients. ANNA J 1995; 22(3): 301-308.

تخمين مواجهه و خطر بالقوه ناشي از مصرف اردك ماهي (Esox lucius)، شاه

تخمين مواجهه و خطر بالقوه ناشي از مصرف اردك ماهي (Esox lucius)، شاه
،حاوي سه فلز سرب (Cyprinus carpio)و كپور محلي (Chaleaiburnus chaleoide)كولي
كادميوم و كروم در بوميان حاشيه تالاب انزلي

چكيده
در اين بررسي غلظت سه فلز سمي غير ضروري سرب، كادميوم و كروم در بافت عضله سه گونه پرمصرف ماهي در حاشه تالاب انزلي (اردك ماهي، كپور محلي، شاه كولي) با استفاده از روش اسپكتروفتومتري جذب اتمي سنجش شد. بيشترين غلظت فلزات در بافت عضله اردك ماهي و كمترين در شاه كولي مشاهده گرديد ميانگين غلظت سرب، كادميوم و كروم در بافت عضله اردك ماهي به ترتيب 06/0±56/2، 04/0±23/0 و 11/0 ±24/1، كپور محلي 44/0± 56/1، 04/0±16/0 و 11/0±82/0 و شاه كولي 30/0 ±28/1، 09/0±10/0 و 20/0±52/0 ميكروگرم بر گرم وزن خشك بوده است و رابطه Pb>Cr>Cd در مورد همه گونهها برقرار بود. ميزان مواجهه و خطر بالقوه ناشي از مواجهه با مصرف ماهيان مورد مطالعه با استناد به دستورالعمل سازمان حفاظت محيط زيست آمريكا تخمين زده شد. غلظت فلزات بدست آمده در مقايسه با استانداردهاي جهاني در دو گونه اردك ماهي و كپور محلي مقدار سرب ( به ترتيب 51/0، 31/0 ميكروگرم بر گرم وزن تر) از استاندارد سازمان بهداشت جهاني (2007) ( 3/0 ميكروگرم بر گرم وزن تر) كمي بيشتر بدست آمد و اين در حاليست كه محتواي دو عنصر كادميوم و كروم در بافت عضله مقاديري بايينتر از حد استاندارد را نشان داد، همچنين بر طبق نتايج بدست آمده بيشترين ميانگين دوز مصرف روزانه به عنصر سرب اختصاص داشت كه در گونه اردك ماهي تالاب انزلي مشاهده گرديد. با اين وجود برآورد خطر بالقوه در بوميان در مورد همه گونههاي مورد بررسي مقداري كمتر از 1 را نشان داد كه بيانگر اين نكته است كه مصرف ماهي خطر بالقوهاي را براي مصرفكنندگان به دنبال نخواهد داشت.
واژگان كليدي: ماهي، تالاب انزلي، غلظت فلزات سنگين، سازمان بهداشت جهاني، خطر بالقوه.

مقدمه
مريم پناهنده1* نبياله منصوري2 نعمتاله خراساني3 عبدالرضا كرباسي4 برهان رياضي5

1. دانشگاه آزاد اسلامي، واحد علوم تحقيقات تهران، دانشجوي دكتري علوم محيط زيست، تهران، ايران
2. دانشگاه آزاد اسلامي، واحد علوم و تحقيقات تهران، دانشكده محيط زيست انرژي، تهران، ايران 3. دانشگاه تهران، دانشكده منابع طبيعي، كرج، ايران 4.دانشگاه تهران، دانشكده محيط زيست، تهران، ايران
5. دانشگاه آزاد اسلامي، واحد علوم و تحقيقات تهران، دانشكده محيط زيست انرژي، تهران، ايران

* نويسنده مسئول مكاتبات
Maryamp_2006@yahoo.com
تاريخ دريافت: 18/03/1391 تاريخ پذيرش: 25/09/1392
كد مقاله:
اين مقاله برگرفته از پاياننامه دكتري است.

انسان غالباً در حال تغيير چشم اندازهاست كه ميتواند يك اثر دراماتيك بر روي جامعه گياهي و جانوري و در نتيجه سلامت اكوسيستم
داشته باشد. تحقيقات اساسي بر روي توسعه مدلهاي مختلف در جهان كه ميتواند در ارزيابي ريسك اكولوژيك مورد استفاده قرار گيرد صورت گرفته و تمام تلاش آنها متمركز براي ارزيابي احتمال يك نتيجه نامطلوب مشخص ناشي از عوامل آلاينده است. انواع بسياري از ارزيابيهاي زيست محيطي وجود دارد؛ هر كدام از نظر اهداف، رشتهها و مخاطبين متفاوت ميباشند (Suter, 1994). تاكيد فعاليتهاي ارزيابي ريسك عمدتاً متمركز بر شناسايي و بررسي آلايندهها، اثراتشان بر جوامع گياهي و جانوري و الگوههاي زيستي و فرآيندهاست
.(EPA, 2007)
عناصر فلزي ميتوانند در محيط آب به صورت محلو ل يا معلق باقي مانده، در اعماق رسوب يابند و يا توسط موجودات زنده جذب شوند، (2005Turkmen et al., )، ماهي قادر به بلع مستقيم فلزات و يا دريافت آنها به طور غيرمستقيم از طريق ذرات معلق موجود در آب ميباشد (2005Mendil et al., ) البته ميزان غلظت عناصر در بدن ماهي تحت تاثير فاكتورهايي مثل عوامل فصلي، تفاوتهاي بيولوژيكي، منبع تغذيهاي، وضعيت محيطي (شامل شيمي آب، شوري، درجه حرارت و آلوده كنندهها) و در نهايت روش فرآوري غذا قرار مي
.(Carvalho et al., 2005) گيرد
هدف از اين بررسي تخمين ميزان مواجهه انسان به واسطه مصرف ماهيان آلوده در اكوسيستم تالاب انزلي است چندين سال پيش Pastorok و همكاران در سال 2002 رويكردي را براي مدلسازي مواجهه در قبال مواد سمي در حيات وحش معرفي كردند. نويسندگان تحقيقات اخير به خاطر اين كه فرضيهها بر اساس تفاوت مكاني استفاده از زيستگاه و تفاوتهاي زماني نبود و 100 درصد آلايندهها در دسترس بودند مورد انتقاد قرار گرفتند. البته مدل اين محققين از اولين رويكردها براي ارزيابي مواجهه محسوب ميشود. بررسي مواجهه با عوامل آلاينده يكي از مهمترين بخشهاي گام دوم ارزيابي ريسك است (EPA, 1989) در اين مرحله: تمركز بر استرس زاهاي اصلي، جستجو بين ارتباط استرس زاها و پذيرندهها و اثرات منتج شده از آنها بر روي نقاط هدف بسيار حائز اهميت است. مدلهاي مختلفي براي بررسي مواجهه در ارزيابي ريسك وجود دارد. از مهمترين آنها مقايسه غلظت مواد آلاينده در حدواسطهاي زيست محيطي (بافت پذيرنده، آب، رسوب و …) و مقايسه آن با ارزش مبناي سميت است. البته اين مبنا براي گونهها و آلايندههاي مختلف متفاوت است. از آنجاي ي كه يكي از مهمترين راههاي در معرض قرار گرفتن انسان با سرب، كادميم و كروم دريافت اين عناصر از طريق منابع غذائي ميباشد لذا ارزيابي و كنترل ميزان آلودگي اقلام مختلف غذا و شناسايي منابع آلاينده، تعديل يا حذف آن تاثير قابل ملاحظهاي بر سلامت و طول عمر انسان خواهد داشت. گزارشهاي فراواني از كشورهاي مختلف و از جمله ايران در زمينه ارزيابي آلايندههاي مختلف شامل ( ;4002 Dugo et al.,Berg et al., 2000; Brooks et al., 1975; Amini Ranjbar and Shariat, 2006) وجود دارد. توجه به جايگاه ويژه ماهي به عنوان يك منبع مهم تامين پروتئين در استانهاي شمالي ايران بر آن شديم كه به بررسي ميزان مواجهه و اثرات ناشي از مصرف ماهيان حاوي سه فلز غير ضروري سرب، كادميوم و كروم بپردازيم.

مواد و روشها
بررسي غلظت فلزات سنگين
نمونههاي اردك ماهي، شاه كولي و كپور محلي در زمستان سال 1390 در تالاب انزلي به صورت تصادفي صيد گرديد. در مجموع 30 نمونه از هر گونه 10 نمونه توسط تور صيادي گرفته شد و در كلمنهاي يخ به آزمايشگاه انتقال داده شد. پس از تفكيك و شناسايي و تعيين مشخصات بيومتري مقدار از بافت عضلاني را جدا نموده و به مدت 24 ساعت در فر در دماي 80-100 درجه سانتيگراد كاملا خشك نموده و سپس بوسيله هاون نمونهها كاملا پودر نموده و پس از آن 5/0 گرم از بافت عضلاني پودر شده بوسيله ترازو با دقت 0001/0 توزين نموده و به آن 4 سيسي اسيد نيتريك غليظ و 1 سيسي اسيد پركلريك به آن اضافه نموده و به وسيله هيتر دايجست در دماي 120 درجه سانتيگراد هضم شيميايي نمونه صورت گرفت و پس از پايان هضم نمونهها و سرد شدن لولهها نمونهها را با كاغذ واتمن 42 صاف نموده و سپس محلول را با آب مقطر دو بار تقطير به حجم 50 سيسي رسانده ميشود و بدين صورت نمونهها آماده تزريق به دستگاه جذب اتمي ميباشد (Watling, 1981). همچنين به منظور ارزيابي خطا، نمونه شاهد نيز با هر سري از نمونهها آمادهسازي شد.كليه نمونههاي آماده شده به وسيلة دستگاه جذب اتمي شعله مدل Shimadzu AA/680 داراي لامپ دوتريم براي تصحيح زمينه و از شعلة هوا- استيلن تعيين مقدار ميگردد. جهت كشيدن خط كاليبراسيون، از محلولهاي استاندارد با غلظتهاي مختلف كه از محلول استاندارد مادر ( (Stock standard 1000 قسمت در ميليون تهيه شده بودند استفاده شد. براي ارزيابي صحت دادهها نيز از مواد مبنا استاندارد استفاده SRM (Standard Reference Material) گرديد. ريكاوري فلزات سرب، كادميوم وكروم به ترتيب 3/89، 3/99 و 95 بدست آمد. به منظور بررسيهاي آماري (تعيين ميانگين، محدوده تغييرات و انحراف معيار) از نرم افزار اكسل 2007 استفاده گرديد. براي اطمينان از نرمال بودن توزيع دادهها آزمون نرماليتي كلموگراف -اسميرنوف به كار رفت. پس از انجام آزمون نرماليتي، به منظور انجام آناليز آماري از آزمونهاي آماري غيرپارامتريك استفاده شد.
اگر چه غذاهاي شيلاتي از جمله محصولات غذايي هستند كه مزاياي زيادي براي مصرف كننده دارند اما مصرف بدون توجه به ايمني غذايي كار صحيحي نيست. از جمله ملاحظاتي كه بايستي در مصرف ماهي دخيل نمود اين است كه ماهي به اندازه مصرف شود كه سطح فلز مورد نظر در بدن از ميزان دوز مبنا فراتر نرود.
به منظور تخمين مواجهه انسان با ماهي آلوده به فلزات علاوه بر غلظت فلزات در بافت عضله ماهي فاكتور نرخ مصرف را طبق دستورالعمل USEP, 2000 محاسبه گرديد.

تخمين ميانگين دوز مصرف روزانه :
رابطه 1:

Average Daily Dose (mg/kg-day) = (C x IR x EF x ED)/ (BW x AT)
C: غلظت فلز در عضله ماهي مورد مصرف
IR: ميانگين نرخ مصرف ماهي 0312/0 (كيلوگرم در روز) (حدودا 30 گرم در روز) EF: فركانس مواجهه 365days/year ، (روز و سال)
ED: مدت مواجهه 70 years، (سال) BW: وزن بدن 70 kg، (كيلوگرم)
ED x 365 days/year = 70 years x 365 days/year ميانگين روزها براي مواد سرطان زا و غير سرطان زا :AT

بدين جهت در اين مرحله براي بررسي اثر به تخمين خطر بالقوه ناشي از مصرف ماهيان حاوي فلزات سمي پرداخته شد. از نسبت ميانگين دوز مصرف روزانه بر دوز مبنا (Rf) خطر بالقوه ناشي از هر فلز در ماهي محاسبه شد كه در رابطه 2 نشان داده شده است. از جمع خطرات ناشي از فلزات خطر بالقوه ناشي از مصرف هر ماهي را محاسبه خواهد شد. در نهايت خطرناك بودن آن را با مقايسه با مبنا 1 سنجيده شد كه اگر HQ<1 بدست آيد مصرف آن ماهي براي انسان داراي خطرات بالقوه بسيار بالايي است. از آنجايى كه ماهى به صورت وزنتر مورد مصرف قرار ميگيرد 80 درصد از وزن ماهيان را رطوبت تشكيل ميدهد، بدين منظور براي محاسبه فاكتور تصحيح وزن خشك به وزن تر از رابطه زير استفاده ميگردد با ضرب فاكتور تصحيح (2/0) در غلظت فلز در ماهي، مقدار فلز بر حسب وزنتر محاسبه ميگردد (UNEP, 1984). خطر بالقوه بر اساس دستورالعمل EPA: Hazard Qouitent = ADD / Oral RfD :2 رابطه خطر بالقوه حاصل از مواد غير سرطانزا در انسان :Hazard Qouitent ADD: ميانگين دوز روزانه (mg/kg-day)، Oral RfD: دوز مبنا ماده شيمايي با مصرف دهاني (mg/kg-day) به منظور بررسي هاي آماري در اين پژوهش براي تعيين ميانگين داده ها و محدوده تغييرات و انحراف معيار از نرم افزار EXCEL 2007 استفاده گرديد و نمودارهاي مربوطه رسم گرديد. همچنين به منظور بررسي نرمال بودن دادهها از آزمون كلموگروف- اسميرنوف از تحليل واريانس و آزمون دامنه چندگانه دانكن به منظور مقايسه ميانگين غلظت فلزات سنگين گونههاي مختلف استفاده شد. نتايج با توجه به نتايج بدست آمده از جدول 1 محدوده تغييرات طول كل بدن اردك ماهيان، كپور محلي، شاه كولي به ترتيب عبارتند از 466- 362، 305-145، 168-143 ميليمتر و حداكثر طول كل بدن در اين نمونهها در اردك ماهيان تالاب انزلي با ميانگين86/30 ± 10/416 و كمترين در شاه كولي تالاب انزلي با ميانگين30/7 ± 6/154 ميليمتر ديده شد. همانطور كه از نتايج بر ميآيد بيشترين وزن نيز مربوط به اردكماهي تالاب انزلي و كمترين مربوط به شاه كولي است. همچنين بر طيق نتايج بدست آمده از جدول 2 بيشترين غلظت عناصر در بافت عضله اردك ماهي و كمترين در بافت شاه كولي تالاب انزلي مشاهده شد. بنابر نتايج بدست آمده از تحليل واريانس يك طرفه، بين گونههاي مختلف از نظر غلظت تمام فلزات سنگين مورد مطالعه، تفاوت معنادار وجود دارد. براي مقايسه دو به دو گونهها نتيجه آزمون دانكن در جدول 3 آورده شده است. در هر ستون، گونههايي كه با يك حرف انگليسي مشخص شدهاند، تفاوت معناداري در سطح خطاي 05/0 وجود ندارند. بر اساس نتايج آزمون دامنه چندگانه دانكن، غلظت تمام فلزات سنگين با اختلاف معناداري از ساير گونهها در اردك ماهي بيشتر است. غلظت فلزات بدست آمده در مقايسه با استانداردهاي جهاني در دو گونه اردك ماهي و كپور محلي مقدار سرب ( 51/0، 31/0 ميكروگرم بر گرم وزنتر) از استاندارد سازمان جهاني (3/0 ميكروگرم بر گرم وزنتر) كمي بيشتر است. اما مقدار كادميوم در هر دو گونه از استاندارد سازمان بهداشت جهاني (2/0 ميكروگرم بر گرم وزنتر) مقداري كمتر را نشان داده است. با توجه به بررسي نتايج بدست آمده از جدول 4 بيشترين و كمترين دوز مصرف روزانه در مورد مصرف ماهيان تالاب انزلي با استناد به فرضيات موجود در رابطه 1 به ترتيب مربوط به عنصر سرب و كادميوم براي پذيرندههاي مورد مطالعه است. نتايج تخمين خطر ناشي از مصرف ماهيان مورد مطالعه در يك فرد بالغ در جدول 5 آورده شده است. مقادير بدست آمده در همه گونهها مقداري كمتر از يك را نشان داد كه ميتوان نتيجه گرفت كه مصرف ماهيان مورد نظر براي انسان خطر بالقوهاي را به همراه نخواهد داشت. بيشترين مقدار خطر تخمين زده شده از فلزات سمي موجود در تالاب انزلي براي انسان ناشي از مصرف اردك ماهي است و مصرف ماهي شاه كولي كمترين خطر بالقوه را به خود اختصاص داده است ولي در كل اين مقادير كمتر از يك بوده و خطر چنداني براي انسان ندارد. جدول 1: مقايسه خصوصيات فيزيولوژيكي گونه هاي مورد بررسي (اردكماهي، كپورمحلي، شاهكولي) در تالاب انزلي. مقادير ارائه شده ميانگين به همراه انحراف معيار و محدوده تغييرات تغييرات وزن بدن (گرم) تغييرات طول كل بدن(ميليمتر) نام ماهي ميانگين انحراف معيار محدوده تغييرات ميانگين محدوده تغييرات انحرافمعيار تعداد 557/90 190/44 889-377 416/10 30/86 466-362 10 اردك ماهي 214/9 118/90 336-45 240/30 56/95 305-145 10 كپور محلي 32/4 4/55 39-26 154/60 7/30 168-143 10 شاه كولي جدول 2: ميانگين غلظت فلزات سنگين سرب، كروم و كادميوم در سه گونه اردكماهي، كپورمحلي و شاهكولي. بر حسب ميكروگرم بر گرم وزن خشك به همراه انحراف معيار كروم كادميوم سرب تعداد نام ماهي 0/11±1/24 0/04±0/23 0/06±2/56 10 اردك ماهي 0/11±0/83 0/04±0/16 0/44±1/56 10 كپور محلي 0/20±0/52 0/09±0/10 0/30±1/28 10 شاه كولي جدول 3: نتايج مقايسه دو به دو گونهها با استفاده آزمون چندگانه دانكن. رديف گونه كروم كادميوم سرب 1 اردك ماهي c 0/24c 1/25c 56/2 2 ماهي كپور b 0/16b 0/81b 60/1 3 1/28a,b 0/10a 0/51a شاه كول جدول 4: ميانگين دوز مصرف روزانه ( ADD) فلزات (ميكروگرم بر كيلوگرم در روز). بالغين (70 كيلوگرم) با مدت مواجهه 70 سال براي مصرف كنندگاني كه ميانگين دوره زندگي خود را در منطقه مذكور هستند نام گونه كادميوم كروم سرب اردك ماهي 019/0 106/0 219/0 كپور محلي 036/0 071/0 133/0 شاه كولي 008/0 044/0 109/0 جدول 5: تخمين خطر بالقوه ناشي از فلزات سمي موجود در بافت عضله ماهيان (مورد مصرف بالغين) نام ماهي HI HQ توصيف خطر كرم سرب كادميوم اردكماهي 035/0 0007/0 019/0 054/0 اثرات ناچيز كپور محلي 023/0 0004/0 036/0 036/0 اثرات ناچيز شاهكولي 014/0 0003/0 008/0 020/0 اثرات ناچيز HQ*: خطر بالقوه ، HI : مجموع خطرات ناشي از فلزات بحث و نتيجه گيري يكي از مهمترين الزامات در دستورالعمل ارزيابي ريسك توجه به تخمين خطر ناشي از عوامل آلاينده در پذيرنده نهايي يعني انسان است. در بررسي حاضر نيز خطر بالقوه ناشي از فلز كادميوم و سرب در فازهاي مواجهه ميتواند اخطاري براي بروز اثرات سميت در شرايط مزمن براي حيات موجودات آبزي باشد. مصرف ماهي فايدههاي بسياري براي سلامتي انسان دارد (20002 ,.(Oomen et al. با اين وجود در آدمي اثرات سوئ كادميوم و سرب و فلزات سنگين ديگر در مواجهههاي مزمن بر سلامتي توسط بسياري از محققين بررسي شده است (1996 Burger and Gochfeld, 2005; Falcó et al.,). فلزات در محيطهاي آبي در بدن آبزيان تجمع مييابند و سپس از طريق زنجيره غذايي به بدن انسان منتقل ميشوند، به طوركلي تجمع فلزات سنگين در موجودات زنده وابسته با ميزان جذب آن آلاينده و نرخ متابوليسم آن موجود نسبت به اندازه بدن كنترل ميشود (2004 Dugo et al.,). توانايي موجودات براي جذب، تجمع، برداشت يا سمزدايي فلزات سنگين بطور اساسي با هم فرق ميكند. گونههايي كه داراي مقادير مشخصي از متالوتيونئينها و ليزوزومها باشند ميتوانند سميت اين فلزا ت را از بين ببرند (1989 Viarengo,) براساس نتايج ب ه دست آمده يكي از دلايل احتمالي نوسانات تجمع اين فلز ات سمي در اگر مقادير فلزات گونههاي مختلف ماهي را ميتوان به اين امر نسبت داد. با اين حال اگر محتواي فلزات سنگين زياد باشد، سميت آنها افزايش مييابد زيرا توانايي متالوتيونئينها و ليزوزومها براي از بين بردن اثر سمي آنها محدود است (1994 Roesijadi,). بنابراين مصرف ماهي بايد قانونمند باشد، Alam و همكاران طي يك بررسي در سال 2002 بر روي غلظت فلزات سنگين سمي در اندامهاي ماهي كپور (wild carps) در درياچه Lake Kasumigaura ژاپن بيان كرد كه غلظت فلزات در ماهيچه كمتر از بخشهاي ديگر است ولي به دليل مصرف زياد عضله نسبت به اعضاي ديگر توجه به غلظت عناصر در آن براي ارزيابي ريسك پررنگتر است. در بررسي Canli and Atli در سال 2003 بر روي چند گونه ماهي، مشاهده شد كه از ميان دو عنصر كادميوم و سرب بيشترين ميزان تجمع در عضله مربوط به عنصر سرب ميباشد كه با بررسي حاضر همخواني دارد. بالا بودن غلظت سرب در بافت عضله ميتواند ناشي از تمايل اين فلز به تجمع در بافتهاي پرتحرك آبزيان باشد (دادالهي سهراب و همكاران، 1387). اولين نشانه مسموميت با سرب، علائم عصبي، افزايش ناهنجاريهاي عصبي در كودكان و افزايش فشار خون در بزرگسالان است. از سوي ديگر عوارض مربوط به جنين خصوصاً در زمان رشد و توسعه سيستم عصبي جنين بسيار با اهميت است (اسماعيلي ساري، 1381). با توجه به نتايج بدست آمده غلظت سرب در بافت خوراكي اردكماهي از حد مجاز سازمان بهداشت جهاني بيشتر بوده است كه با نتايج اميني رنجبر و ستودهنيا، در سال 1384 همخواني دارد. بيشترين و كمترين ميانگين دوز مصرف روزانه در مورد مصرف ماهيان تالاب انزلي با استناد به فرضيات سازمان حفاظت محيط زيست آمريكا مربوط به عنصر سرب براي پذيرندههاي مورد مطالعه بود. همچنين بيشترين ميانگين دوز مصرف روزانه در اردكماهي تالاب انزلي و كمترين در شاهكولي مشاهده شد. با اين وجود با توجه به دوز مبنا در بررسي خطر بالقوه هيچ يك از گونههاي شاخص خطر بالاتر از يك را نشان ندادند و ميتوان گفت كه مصرف مجاز ماهيان مورد بررسي خطري براي مصرفكنندگان بوجود نميآورد. البته شدت اثر خطر ناشي از فلزات در پذيرندههاي مختلف با توجه به ميزان مصرف متفاوت است. ارزش عددي بدست آمده از خطر بالقوه (HQ) نبايد مستقيماً براي تخمين ريسك (Risk) مورد استفاده قرار گيرد (1996 USEPA,)، به عبارت ديگر دوز مبنا يك خط شاهد تيز بين مصرف امن و ناامن نيست (1992 Rodricks and Jackson,). ماهي به عنوان يكي از مهمترين مواد غذايي در جهان به ويژه براي مردمي كه در حاشيه درياها زندگي ميكنند محسوب ميشود، متخصصان تغذيه براي بهرهمندي از مزاياي سلامتي توصيه ميكنند كه مردم ماهي را در زنجيره غذاي خود بگنجانند اما با توجه به فابليت تجمع فلزات در بافتهاي بدن ماهيان ملاحظات ويژهاي در مصرف آنها بايد لحاظ شود. مضرات بالقوه از فلزات حاكي از آن است كه مردم نه تنها بايد مقادير كوچك از مواد غذايي آلوده را مصرف كنند بلكه بايد در مصرف مواد غذايي تنوع را براي جلوگيري از مقادير مصرف ناسالم فلزات سنگين در نظر بگيرند. اطلاعات در زمينه آلايندهها در طيف گستردهاي در مورد ماهيهاي تجاري به طور كلي در دسترس عموم مردم نيست. بنابراين، نشان ميدهد كه نياز بيشتر وجود دارد كه اطلاعات در مورد سطوح آلاينده در ماهي از مناطق خاص ارائه شود. اطلاعات در زمينه شناسايي دقيق گونهها ،محل جمعآوري، سطوح مجاز آلايندهها در ماهيهاي مناطق خاصي از جهان ميتواند به مردم اجازه دهد كه تصميمات آگاهانه بگيرند كه با مصرف ماهيان مناسب كمترين مقدار فلزات را به بدن برسانند (2000 MacDonald,). در كشورهايي مانند آمريكا سازمانهايي نظير سازمان دارو و غذا با قرار دادن الگوي صحيح مصرف از بسياري از مشكلات ناشي از وجود آلايندهها در غذاهاي دريايي پيشگيري ميكنند. بنابر اين ضروريست در ايران نيز علاوه بر تلاش براي افزايش سهم سرانه مصرف ماهي توجه ويژهاي به ايمني غذاهاي دريايي شود. همچنين پيشنهاد ميگردد مراكز تحقيقاتي مانند مركز تحقيقات شيلات و آبزي پروري و مراكز ديگر طرحهايي را در مورد آلودگي انواع ماهيان انجام داده تا كيفيت بهداشتي ماهيان مورد سنجش و ارزيابي قرار گيرد. سپاسگذاري نتايج بدست آمده از اين پژوهش با توجه به مساعدتهاي فراوان كارشناسان پژوهشكده آبزيپروري خزر به ويژه آقايان مهندس حجت خداپرست و هادي بابايي بوده است كه نهايت تشكر را از آنها داريم. منابع اميني رنجبر، غ .و ستوده نيا، ف.، 1384. تجمع فلزات سنگين در بافت عضله ماهي كفال درياي خزر در ارتباط با برخي مشخصات بيومتريك. مجله علمي شيلات ايران، سال چهاردهم، شماره 3، پاييز 1384، صفحات 1 تا 18. دادالهي سهراب، ع.، نبوي، م. و خيرور، ن.، 1387. ارتباط برخي مشخصات زيستسنجي با تجمع فلزات سنگين در بافت عضله و آبشش ماهي شيربت. در رودخانه اروند رود . مجله علمي شيلات ايران، سال هفدهم، شماره 4، زمستان 1387، صفحات 27 تا 23 اسماعيلي ساري، ع.، 1381. آلاينده ها، بهداشت و استاندارد محيط زيست . انتشارات نقش مهر، صفحه 768 Alam M. G. M., Tanaka A., Allinson G., Laurenson L. J. B., Stagnitti, F., and Snow E. T., 2002. A comparison of trace element concentrations in cultured and wild carp (Cyprinus carpio) of Lake Kasumigaura, Japan. Ecotoxicology and Environmental Safety, 53. 348–354. Amini Ranjbar G. H. and Shariat F., 2006. Trace metals (Cu, Cd, Zn, and Pb) in the liver and kidney of Acipenser persicus with relation to their concentration in the superficial sediments of the west coast of the southern Caspian Sea. Fishers Science, 5, 19-40. Brooks R. R., Lewis J. and Reeves R. D., 1975. Mercury and other heavy metals in trout of central north island, New Zealand. Marine and Fresh Water Research, 10. 233-244. Burger J. and Gochfeld, M., 2005. Heavy metals in commercial fish in New Jersey. Environmental Research, 99, 403–412. Canli M. and Atli G., 2003. The relationship between heavy metal (Cd, Cr, Cu, Fe, Pb, Zn) levels and the size of six Mediterranean fish species. Environmental Pollution, 121, pp. 129-130 Carvalho M. L., Santiago S. and Nunes M. L., 2005. Assessment of the essential element and heavy metal content of edible fish muscle. Analytical and Bioanalytical Chemistry, 382, 426-428 Dugo G., Pera L. L., Bruzzese A. and Maria T., 2004. Concentration of Cd, cu, Pb, Se and Zn in cultured Sea Bass (Dicentorachus labrax) from Tyrrhenian Sea. Food Control, 6. 146-152. EPA (Environmental Protection Agency), 2002. Risk assessment: Technical background information. RBG Table. Available from http://www.epa.gov./reg3hwmd/risk (online update: 23.03.2009). EPA (U.S. Environmental Protection Agency), 1989. Risk Assessment Guidance for Superfund. Volume II, Environmental Evaluation Manual, EPA/540/1-89/001, Washington, D.C. EPA. 1992. Framework for ecological risk assessment, EPA/630/R-92/001, Risk Assessment Forum, Washington, D.C. Falco G., Llobet J. M., Bocio A. and Domingo J. L., 1996. Daily intake of arsenic, cadmium, mercury, and lead by consump tion of edible marine species. Agricultural and Food Chemistry, 54. 6106-6112. FAO (Food and Agriculture Organization), 1983. Compilation of Legal Limits for Hazardous Substances in Fish and Fishery Products. Food and Agriculture Organization of the United Nations, Rome, Italy pp, 5-100. MacDonald D.D, Ingersoll C.G and Berger, T.A., 2000, Development and evaluation of consensus-based sediment quality guidelines for freshwater ecosystems. Arch Environ Contam Toxicol, 39. 20-31. Mendil D., Uluozlu O.D., Hasdemir E., Tuzen M., Sari H. and Suicmez M., 2005. Determination of trace metal levels in seven fish species in lakes in Tokat. Turkey.Food Chemistry, 90.175-179. Oomen C. M., Feskens E. J., Räsänen L., Fidanza, F., Nissinem, A.M., Menotti, A., Kok, F.J. and Kromhout, D., 2000. Fish consumption and coronary heart disease mortality in Finland, Italy and The Netherlands. American journal Epidemiol, 151.999– 1006. Pastorok R. A., Bartell S. M., Ferson S. L. and Ginsberg R. (eds). 2002. Ecological Modeling in Risk Assessment. Chemical Effects on Populations, Ecosystems and Landscapes. Lewis Publishers, Boca Raton, FL. Pourang N., Nikouyan A. and Dennis J. H., 2005. Trace element concentrations in fish, surficial sediment and water from northern part of the Persian Gulf. Environ Monit Assess, 109.293–316 Rodricks J. V. and Jackson B. A., 1992. Food constituents and contaminants. In Lippmann M (ed) Environmental toxicants—human exposure and their health effects. Van Nostrand Reinhold, NewYork, NY. pp. 266–298. Roesijadi G., 1994. Behaviour of metallothionein-bound metals in a natunal population of an estuarine mollusc, Marin Environmental Research, 38 .147. Suter, G. W., II. 1989. Ecological endpoints. In: Ecological assessments of hazardous waste sites: a field and laboratory reference document. Warren-Hicks, W; Parkhurst BR; Baker, SS, Jr, eds. Washington, DC: U.S. Environmental Protection Agency. EPA 600/3-89/013. Suter G. W., II. Gillett, J. W., & Norton S. B., 1994. Issue paper on characterization of exposure. In: Ecological risk assessment issue papers. Washington, DC: Risk Assessment Forum, U.S. Environmental Protection Agency, pp. 4-1 to 4-64. EPA/630/R-94/009. Suter, G.W., II, Vaughan, D. S. and Gardner R. H., 1983. Risk assessment by analysis of extrapolation error. A demonstration for effects of pollutants on fish. Environment Toxicology Chemistry, 2.369-377. Turkmen, A., Turkmen, M., Tepe Y. and Akyurt I., 2005. Heavy metals in three commercially valuable fish species from Iskenderun Bay, Northern East Mediterranean Sea, Turkey. Food chemistry, 91.167-172. UNEP, 1984. Sampeling of selected marine organisms and sample preparation for trace metal analysis- refrence metal for marine Pollution Studies, No.7, Rev.2. U.S. Environmental Protection Agency, 2007. Framework for Metals Risk Assessment, EPA 120/R07/001. Viarengo, A., 1989. Heavy metals in marine invertebrates: mechanisms of regulation and toxicity at the cellular level, Reviewes Aquatic Science 1. Watling, R. J., 1981. A menul of Method for use in the South Africa Marine pollution programms. South African National Scientific programs , Report 44 , 82 pp WHO/FAO., 2007. Joint FAO/WHO Food Standard Programme Codex Alimentarius Commission 13th Session Report of the Thirty Eight Session of the Codex Committee on Food Hygiene. Houston, United States of America, Alinorm 07/30/13.

بررسی تفکر انتقادی دانشجویان دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی در سال 1389

پژوهشی

مجــلـــــه دانشــــگاه عــلـــــوم پـزشـــکـــــی مــازنــــــدران دوره بیست و یکم ویژه نامه 1 اسفند سال 1390 (173-166)

بررسی تفکر انتقادی دانشجویان دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی در سال 1389

نجلا حریری زهره باقری نژاد

چکیده
سابقه و هدف: ضرورت پرداختن به تفکر ا نتقادی در آموزش علوم پزشکی در پاسخ بـه تغییـر سـریع محـیط مراقبـتبهداشتی مورد تاکید قرار گرفته است. یکی از وظایف اصلی هر مؤسسه آموزشی پزشکی علاوه بـر توسـعه شایـستگی هـایحرفه ای دانشجویان، توسعه مهارت های تصمیم گیری، مسئله گشایی و خود کارآمدی است که این مهارت هـا خـود تحـتتأثیر توانایی تمرین تفکر انتقادی است. پژوهش حاضر با هـدف بررسـی تفکـر انتقـادی در دانـشجویان دانـشکده بهداشـتدانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران انجام شده است.
مواد و روش ها: نمونـه پـژوهش شـامل 196 دانـشجوی کارشناسـی و 28 دانـشجوی مقطـع کارشناسـی ارشـد دانـشکدهبهداشـت دانـشگاه علـوم پزشـکی و خـدمات بهداشـتی درمـانی مازنـدران اسـت. روش پـژوهش پیمایـشی تحلیلـی و ابـزار گردآوری اطلاعات پرسشنامه تفکر انتقادی کالیفرنیا فرم ب می باشد.
یافته ها: سطح تفکر انتقادی جامعه پژوهش بـا میـانگین 19/10 پـایینتـر از میـانگین نمـره در فر آینـد استانداردسـازی
(89/15) بوده، این امر بیانگر تفکر انتقادی ضعیف جامعه تحقیـق اسـت. سـایر یافتـه هـا نـشان داد کـه بـین تفکـر انتقـادی ومتغیرهای جمعیت شناختی مقطع تحصیلی و رشته رابطه معنی دار وجود دارد. در بین ابعاد تفکر انتقادی تنها در بعد اسـتنباطبین دو مقطع تفاوت معنی دار مشاهده شد و مقطع کارشناسی ارشد میانگین بالاتری داشت.
استنتاج: نتایج پژوهش حاکی از ضعف تفکر انتقادی دانشجویان مقطع کارشناسی و کارشناسی ارشد در تمامی ابعـاداست که این امر ضرورت آموزش مهارت های تفکر انتقادی در سطح دانشگاهها را نشان می دهد.

واژه های کلیدی: تفکر انتقادی، دانشجویان، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

مقدمه

مولف مسئول: زهره باقری نژاد- ساری، کیلومتر 18 جاده خزرآباد، مجتمع دانشگاهی پیامبر اعظم، دانشکده بهداشت، کتابخانه E-mail: bagherinejad2007@gmail.com گروه کتابداری، دانشکده علوم انسانی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات تهران
) تاریخ دریافت : 21/1/90 تاریخ ارجاع جهت اصلاحات : 28/4/90 تاریخ تصویب : 17/11/90
تفکر انتقادی فر آیندی است که به موجب آن نظرات، اطلاعـات و منـابعی کـه آن اطلاعـات را فـراهم مـ یکننـد ارزیابی می شوند و به طور منسجم و منطقی نظم می یابنـدو با عقاید و اطلاعات دیگر مرتبط می شوند. در طی ایـنفرآیند، منابع دیگر نیز در نظر گرفته می شـوند و مفـاهیم
ضمنی آن ها نیز مورد ارزیـابی قـرار مـی گیـرد (1). تفکـر انتقادی فر آیندی شناختی است که فرد طی آن با بررسیدلایل و تجزیه و تحلیل اطلاعات در دسترس و نتیجه گیری از آن ها به قضاوت و تصمیم گیری می پردازد(2).
در بسیاری از نظرات موجود، بر مهارتهای تجزیـه
و تحلیل، استنباط و ارزشیابی به عنوان مهارت های تفکـر انتقادی تاکید شده است(3). هاشمیان نژاد هشت مهـارتسوال کردن، تحلیل کردن، ارزیـابی، ارتبـاط، اسـتدلال،ســازماندهی مفــاهیم علمــی مربــوط، کــاربرد واژگــانانتقادی و فراشناخت را برمی شمارد.
در بحث از ضرورت و اهمیت تفکر انتقادی می تـوان انجام کـاربردی کـردن یـادگیری یـا یـادگیری براسـاسفعالیت خود یادگیرنده متناسب با ویژگی های عـصر فـراصنعتی، تغییر و تحول فزاینده بودن و برگرفته از اهـدافاساسـی تعلـیم و تربیـت بـودن را برشـمرد (4). فدراسـیون جهــانی آمــوزش پزشــکی تفکــر انتقــادی را یکــی ازاسـتانداردهای آمـوزش پزشـکی برشـمرده اسـت. تفکـر انتقادی در مبحث اعتبار بخشی دانشکده هـا نیـز از جملـهنکـات کلیـدی مـی باشـد و یکـی از معیارهـای موسـساتاعتباربخشی، اندازهگیری رشد تفکـر انتقـادی در دانـشجویاناست(5). ضرورت پرداختن به تفکر انتقادی در آموزش علومپزشکی در پاسخ به تغییر سریع محیط مراقبت بهداشتی مـوردتاکید قرار گرفته است. وظیفه اصلی و اولیـه هـر مؤسـسه آموزشی پزشکی عـلاوه بـر رشـد و توسـعه شایـستگی وصلاحیت های حرفهای دانشجویان، توسـعه مهـارت هـایتصمیم گیری، مسئله گشایی و خود کارآمدی است که این مهارت ها خود تحت الشعاع توانایی تمرین فکـر کـردن بـهصورت انتقادی و دارای روال منطقی است(7،6).
یافته های پـ ژوهش عبـدحق حـاکی از ضـعف رشـدتفکر انتقادی دانشجویان ترم اول و ترم آخر کارشناسـیپیوسته و کارشناسـی ارشـد مامـایی دانـشگاه هـای علـومپزشکی شهر تهران بود و به لزوم به کارگیری آزمون های نوین و راهکارهای یادگیری فعال تأکیـد شـده اسـت(8). میانگین نمرات مهارت های تفکرانتقادی جامعه 89 نفری از دانــشجویان ورودی ســال86- 1385 دانــشگاه علــوم پزشکی اصفهان در ترم نخست تحصیلی 23/3 ± 48/12 بـود . در دانـشجویان مقطـع دکتـرای حرفـه ای و مقطـع کارشناسـی، تنهـا در حیطـه اسـتدلال قیاسـی بـین رتبـه آزمـون سراسـری و نمـرات دانـشجویان دوره دکتـرای حرفه ای همبستگی معنی دار مشاهده شد. نمرات آزمون مهارت های تفکر انتقادی در دانـشجویان، در بـدو ورود به دانـشگاه چنـدان مطلـوب نیـست و رتبـه داوطلـب در آزمـون سراسـری ارتبـاطی بـا ایـن مهـارت هـا نداشـته اســت(9). در پــژوهش قریــب و همکــارانش میــانگین وانحراف معیار نمره کل مهارت تفکر انتقادی دانـ شجویان ترم اول و ترم آخر رشـته مـدیریت خـدمات بهداشـتی-درمانی در حدود هنجار بـود و تفـاوت معنـی دار آمـاریبین نمرات دو مقطع وجود نداشت. از نظر گرایش به تفکـر انتقادی دانشجویان ترم اول با الگوی نمره دانشجویان تـرمآخر تفاوت معنیدار مشاهده گردید و نمـره دانـشجویانترم آخر بیشتراز ترم اول بود(10).
برخورداری از مهـارت هـای تفکـر انتقـادی مکمـلتوانمندی های حرفه ای کارکنان بهداشت و درمان محسوب می شود و مطالعه میـزان آن در دانـشجویان حـوزه علـومبهداشــتی مـ ـیتوانــد یافتــه هــای زمینــه ای لازم بــرای برنامه ریزی های آموزشی در جهت ارتقای توانمندی های تفکر انتقادی را فراهم آورد. با توجه به اهمیـت موضـوعو این که اندک پژوهش های انجـام شـده در دانـشجویانرشته های مختلف بهداشتی در کشور، حاکی از ضعف در تفکر انتقادی بوده، پژوهش حاضر بر آن است تـا میـزانتفکـر انتقـادی دانـشجویان دانـشکده بهداشـت دانـشگاه علوم پز شکی و خـدمات بهداشـتی درمـانی مازنـدران رابررسی کرده و وجود رابطه معنی دار بین تفکر انتقادی وهر یک از متغیرهای جمعیت شـناختی مقطـع، جنـسیت،
دوره آموزشی و رشته تحصیلی را مورد آزمون قرار دهد.

مواد و روش ها
جامعــه پــژوهش حاضــر 433 دانــشجوی مقطــع کارشناسی و کارشناسی ارشد مشغول به تحصیل دانـشکدهبهداشت دانشگاه علوم پزشکی مازندران در سال تحـصیلی90-89 در رشته های تحصیلی بهداشت محیط در دو مقطـعکارشناسی (پیوسته و ناپیوسته روزانه و شبانه) و کارشناسـیارشد، بهداشـت حرفـه ای در مقطـع کارشناسـی (پیوسـته وناپیوسته)، بهداشت عمومی در مقطع کارشناسی ناپیوستهو آمار زیستی در مقطع کارشناسـی ارشـد مـی باشـند . درمجموع 403 نفر (281 زن و 122 مرد) دانـشجوی مقطـع
کارشناسـی کـه از ایـن تعـداد 310 نفـر در دوره روزانـه (160 نفر کارشناسی ناپیوسته و 150 نفر کارشناسی پیوسته) و 93 نفر در دوره شبانه (کارشناسـی ناپیوسـته) و 30 نفـر(18 زن و 12 مرد) دانشجوی کارشناسـی ارشـد هـستند.
برای نمونه گیری از روش نمونه گیری تـصادفی طبقـه ایاستفاده گردید که بر اساس جدول مورگـان 196 نفـر ازمقطـع کارشناسـی و 28 نفـر از مقطـع کارشناسـی ارشـد مورد بررسی قرار گرفت.
پژوهش حاضر از نوع کاربردی اسـت و در اجـرایآن از روش پیمایشی تحلیلی اسـتفاده شـده اسـت. ابـزارگردآوری داده ها پرسشنامه تفکر انتقادی کالیفرنیا است.
در سال 90/1989 فاشیون و فاشیون با همکاری انجمـنفلاســفه و چنــد دانــشگاه ایــالات متحــده آمریکــا، درمطالعـه ای بـه روش دلفـی بـر اسـاس نظـرات 46 تـن از صاحب نظران تفکر انتقـادی، فلاسـفه و اسـاتید برجـستهآموزشـی و پـس از بررسـی هـای لازم، مفـاهیم اساسـی تفکــر انتقــادی را ارایــه کردنــد(11) و جهــت ســنجشمهـارت هـای تفکـر انتقـادی در افـراد اقـدام بـه تهیـه واستانداردســازی آزمــون مهــارت هــای تفکــر انتقــادیکالیفرنیا بر پایه مفاهیم مذکور نمودند(12).
آزمون مهارت های تفکر انتقادی (فرم ب )، حـاوی
34 سوال چندگزینه ای با یک گزینه صحیح در 5 حـوزهمهارت های شناختی تفکـر انتقـادی (تحلیـل، ارزشـیابی،اسـتنباط، اسـتدلال اسـتقرایی و اسـتدلال قیاسـی) جهـت سـنجش اختـصاصی سـطح مهـ ارتهـای تفکـر انتقـادی دانشجویان مـی باشـد. 34 سـوال آ زمـون مـذکور از بـینیک مجموعه 200 سوالی استخراج شـده اسـت. در ایـنآزمون به ازای هر سوال صحیح یک نمره بـه فـرد تعلـقمی گیرد و مجموع سـوالات صـحیح آزمـون، نمـره کـلمحسوب مـی شـود (حـداکثر 34 نمـره) و سـوال صـحیحسوالی است که طبق کلید آزمـون گزینـه صـحیح انتخـابشده باشد . زمان لا زم جهت پاسخ دهی به سوالات آزمون 45 دقیقه اسـت(11-14). محـدوده سـوالات در برگیرنـدهمواردی است که تحلیل معنایی از یـک جملـه تـا تلفیـقپیچیـده تـر مهـارت هـای تفکـر انتقـادی را انـدازه گیـری می کند. پاسخ گویی به برخی موارد این پرسـشنامه، مـستلزم استخراج استنباط صحیح از یک سری پـیش فـرض هـا وپاسخ گـویی بـه برخـی مـوارد دیگـر، مـستلزم ارزیـابی وتوجیه مستدل یک نتیجـه گیـری اسـت. پاسـخ گـویی بـهدسته دیگری از سوالات، مستلزم اعتراض به استنتاجهای ارائـه شـده، توجیـه و ارزشـیابی ایـن اعتراضـات اسـت .
اجرای ایـن آزمـون بایـد بـر اسـاس راهنمـای برگـزاریآزمون مهارت های تفکر انتقادی صورت گیرد.
در پرسشنامه تفکر انتقادی کالیفرنیا سوالات مربوطبه ارزشیابی شماره 1-4 و 25- 34 می باشد کـه بیـشترین امتیاز کسب شده فرد 14 امتیاز است. سوالات بخش استنباط شماره های 14 تا 24 می باشد که بیشترین امتیاز فرد 11 است و سوالاتی که بـه بررسـی میـزان مهـارت تجزیـه و تحلیـلشرکت کننده میپردازند سوالات 5 تا 13 بود و بیـشترین امتیاز آن ها 9 است . استدلال اسـقرایی بـا پاسـخ دادن بـهسوالات 20،13،3، 21، 24-26، 28-34 سنجیده و استدلال استقرایی با سوالات 1، 2، 4-6، 8-9، 14-19، 22، 23 و27 ارزیابی میشود. از مجموع 34 سـوال ایـن پرسـشنامه
19 سوال 4 گزینه ای و 15 سوال 5 گزینه ای است . میـانگین تعیین شده برای این آزمون 89/15 است بدین معنـی کـهنمره کمتـر از 89/15 اشـاره بـه ضـعف در مهـارت هـایتفکر انتقادی دارد و نمره بالاتر از آن بیانگر قوت و بالابودن مهارت های تفکر انتقادی است (15- 17).
در تعیین اعتبار سازه همه خرده آزمون ها با نمره کل آزمون از همبستگی مثبت و بالائی برخوردار بودند. نتایج حاصل حاکی از آن است کـه سـوالات آزمـون از اعتماد لازم به عنوان یک ابزار پژوهشی برخوردار بوده و بـا سـاختار تئـوریکی آزمـون نیـز هماهنـگ مـی باشـند . همچنین همگی یک سازه واحد (تفکر انتقادی) را مورد سنجش قرار داده و از قدرت تمیز خـوبی بـین افـراد بـا سطوح مختلف تفکر انتقادی (CT)برخوردار هستند(12).
پایایی آزمون با استفاده از ضریب کـودر – ریچاردسـون68/0 تـا 7/0 گـزارش شـده اسـت(18). جهـت ارزیـابی پایـایی پرسـشنامه هـا ی تفکـر انتقـادی، مطالعـه مقـدماتیصورت گرفت و سی پرسشنامه بین نمونهها پخـش گردیـد که نتایج حاکی از آلفای کرونباخ 86/0 پرسشنامه تفکـر انتقادی فـرم ب اسـت. لـذا ایـن آزمـون بـه عنـوان یـکآزمون پژوهش دارای پایایی لازم می باشد.
در ایـن پـژوهش ارزشـیابی بـه معنـی تعیـین اعتبـارمطالب و ارزیابی نحوه ارتباطات بین آن ها(13)، اسـتدلالاســقرایی بــه معنــی اســتخراج نتــایج بــر اســاس دلایــلمنطقی(19)، استدلال قیاسـی عبـارت از نتیجـه گیـری بـراساس استنباط یا اصل کلی(20)، استنباط به معنی توانایینتیجه گیری(13) و تحلیل به معنی تشخیص هدف مطالـبو پی بردن بـه ارتباطـات موجـود در بـین آنهاسـت (13). متغیرهای جمعیت شناختی مـورد بررسـی مقطـع، رشـته، دوره تحصیلی و جنسیت دانشجویان می باشد.
جهت رعایت اصول اخلاقی پژوهش، پرسـشنامه هـابه صورت ناشـناس و بـدون مـشخص بـودن نـام، توسـطپاسخ دهندگان تکمیل شد و تمامی اصول مربوط به عدمامکان شناسایی پاسخ دهندگان و محرمانه بودن پاسخهـابه دقت رعایـت گردیـد. ایـن پـژوهش در جلـسه مـورخ30/9/90 بــه شــماره 1871/4/ د/ت کمیتــه اخــلاق در
پژوهش علوم پزشکی دانـشگاه مطـرح و مـورد موافقـتقرار گرفت . آزمون بـه کـار گرفتـه شـده جهـت آزمـونفرضیه های پژوهش، آزمـون همبـستگی مـی باشـد . آمـارتوصـیفی شـامل شـاخص مرکـزی پراکنـدگی جـداول
توزیع فراوانـی و آمـار اسـتنباطی شـامل آزمـون هـای T ، تحلیل واریانس(ANOVA) بوده است.

یافته ها
از بـین نمونـه پـژوهش کـه 196 دانـشجوی مقطـع کارشناسی و 28 دانشجوی مقطع کارشناسی ارشد را شاملمی شد، 168 دانـشجوی کارشناسـی معـادل 71/85 درصـد نمونه این مقطع و 27 دانشجوی کارشناسی ارشد معـادل42/96 درصد نمونه مقطع کارشناسی ارشد (در مجمـوع
195نفر) به پرسشنامه ها پاسخ دادند (جدول شماره 1).

جدول شماره 1: توزیع فراوانی افراد مورد مطالعه برحسب متغیرهای جمعیت شناختی مقطع، جنسیت، دوره و رشته تحصیلی

متغیر فراوانی (درصد) مقطع تحصیلی کارشناسی 168 (2/86) کارشناسی ارشد 27 (8/13)

جنسیت مرد 81 (5/41) زن 114 (5/58)

دوره شبانه 45 (05/23) روزانه 144 (9/73) بدون پاسخ 6 (05/3)

رشته تحصیلی بهداشت حرفه ای 77 (5/39) بهداشت محیط 70 (9/35) آمار زیستی 14 (2/7) بهداشت عمومی 34 (4/17)

مجموع 195 (0/100)

میزان تفکر انتقادی دانـشجویان دانـشکده بهداشـتدانــشگاه علــوم پزشــکی و خــدمات بهداشــتی درمــانیمازندران مورد بررسی قرار گرفـت کـه نتـایج حـاکی ازآن است که میانگین نمره تفکر انتقادی جامعـه پـژوهشبرابر با 19/10 بـا انحـراف معیـار 08/3 اسـت. بـا مقایـسهمقدار ب ه دست آمـده بـا مقـدار اسـتاندارد نمـره (89/15) ملاحظه می شود که سطح نمره دانشجویان از نظـر تفکـرانتقادی پایینتر از حد متوسط میباشد. همچنین بررسـیبیـشتر نـشان داد 186 نفـر معـادل 4/95 درصـد از نمونـه دارای تفک ر انتقـادی ضـعیف و تنهـا 6/4 درصـد دارای تفکر انتقادی قوی بودند.
به دنبـال بررسـی انجـام شـده در سـطح نمـره تفکـرانتقادی، هر یک از ابعاد این عامل نیز مورد سنجش قرارگرفت. میانگین نمره ارزشیابی برابر 22/4 می باشد دامنـهکسب نمره برای این بعد بازه (14-0) است کـه میـانگین کسب شده با مقدار میـانی بـازه(7) فاصـله دارد. میـانگینبه دست آمده برای نمره تفـسیر برابـر 21/3 اسـت. دامنـهکـسب نمـره بـرای ایـن بعـد از تفکـر انتقـادی (11- 0) میباشد که میانگین کسب شده در این بعد نیز بـا مقـدارمیانی بازه (5/5) فاصله دارد . بررسی بعد مهـارت تحلیـلنشان م ی دهد که میانگین نمـره بـه دسـت آمـده برابـر بـا02/3 بوده است و دامنه کسب نمره بـرای ایـن بعـد بـازه
(9- 0) است که در این مورد نیز سـطح میـانگین از حـدمیانی بازه (5/4) کمتـر اسـت. در بررسـی بعـد اسـتدلالاستقرایی ملاحظه می شود که میانگین نمره برابر بـا 27/2 می باشد . دامنه کسب نمره بـرای ایـن بعـد بـازه (14-0) است که در این مورد نیز سطح نمره کمتر از حـد میـانیبازه(7) اسـت. در بررسـی بعـد اسـتدلال قیاسـی ملاحظـهمی شود که میانگین نمـره برابـر بـا 22/5 مـی باشـد دامنـهکسب نمره برای این بعد بازه (16-0) اسـت کـه در ایـنمورد نیز سطح نمره از حد میانی بازه (8) کمتر اسـت . لـذادر مجموع مشاهده میشود که دانشجویان در همه ابعـادتفکر انتقادی ضعیف می باشند و باید راهکارهایی جهت بهبود این مهارت ها ارائه گردد.
میانگین تفکر انتقادی دانـشجویان کارشناسـی 93/9 بــا انحــراف معیــار 05/3 و در مقطــع کارشناســی ارشــد81/11 با انحراف معیار 76/2 می باشد. آزمونt حاکی از آن است که بین دو گروه از نظر میانگین نمره این مولفـهدر سطح معنـی داری 05/0 اخـتلاف معنـیداری وجـوددارد و در مقطع کارشناسی ارشد در سطح بالاتری قـرارگرفته است . همان گونه در جدول شماره 2 آمـده اسـتتنها بین دو مقطع از نظر میانگین نمره کسب شده در بعداســتنباط اخــتلاف معنــی داری وجــود دارد و (میــانگین دانــشجویان کارشناســی در ایــن بعــد 07/3 و در مقطــع کارشناسی ارشد برابر 07/4 ب ه دست آمـده اسـت) مقطـعکارشناسی ارشد در سطح بالاتری قرار گرفتـه اسـت. درسـایر ابعـاد اخـتلاف مـشاهده شـده معنـی دار نمـی باشـد (جدول شماره 2).
میانگین تفکر انتقادی در بین دانشجویان زن 23/10 با انحـراف معیـار 14/3 و در دانـشجویان مـرد 16/10 بـاانحراف معیار 05/3 است . بین دو گروه از نظـر میـانگیننمره اختلاف معنیداری وجود نـدارد. جـدول شـماره 3 مبین میانگین نمره هر یک از ابعاد تفکر انتقـادی در بـیندانشجویان دو گروه جنسیتی است. با آزمونt مستقل تحتفـرض برابـری واریـ انسهـا اخـتلاف معنـی داری بـین تفکـر انتقادی گروه های جنسیتی وجود ندارد (جدول شماره 3).
میــانگین تفکــر انتقــادی در دوره شــبانه 93/9 بــا انحـراف معیـار 31/3 و در دوره روزانـه برابـر 33/10 بـا انحراف معیار 03/3 به دست آمده است. میانگین هر یکاز ابعاد آن نیز در جدول 4 آورده شـده اسـت. آزمـونt مستقل تحت فرض برابری واریانس ها نشان داد کـه بـیندو گروه از نظر میانگین نمره این مولفه در هـیچ یـک ازابعاد اختلاف معنی داری وجود ندارد (جدول شماره 4).

جدول شماره 2: میانگین (انحراف معیار ) نمرات ابعاد تفکـر انتقـادی بر حسب مقطع تحصیلی

مقدار احتمال کارشناسی ارشد کارشناسی
0/003 11/81(2/76) 9/93(3/05) تفکر انتقادی
ارزشیابی (75/1)18/4 (25/1)44/4 460/0 استنباط (59/1)07/3 (57/1)07/4 002/0 مهارت تحلیل (63/1)93/2 (58/1)56/3 063/0 استدلال استقرایی (20/1)18/2 (60/1)78/2 075/0 استدلال قیاسی (97/1)11/5 (69/1)89/5 055/0

جدول شماره 3: میانگین (انحـراف معیـار) نمـرات تفکـر انتقـادی و ابعاد آن برحسب جنسیت

مقدار احتمال زن مرد
0/864 10/16(3/05) 10/23(3/14) تفکر انتقادی
ارزشیابی (55/1)17/4 (79/1)25/4 741/0 استنباط (65/1)25/3 (60/1)18/3 762/0 مهارت تحلیل (76/1)10/3 (54/1)96/2 548/0 استدلال استقرایی (26/1)17/2 (28/1)33/2 388/0 استدلال قیاسی (09/2)33/5 (85/1)14/5 497/0

جدول شماره 4: میانگین (انحراف معیار ) نمرات تفکر انتقـادی و ا بعـاد آن برحسب دوره آموزشی

مقدار احتمال روزانه شبانه
0/458 10/33(3/03) 9/93(3/31) تفکر انتقادی
0/966 4/26(1/64) 4/24(1/91) ارزشیابی
0/996 3/20(1/63) 3/20(1/44) استنباط
0/267 3/11(1/59) 2/80(1/79) مهارت تحلیل
0/724 2/28(1/31) 2/20(1/22) استدلال استقرایی
0/658 5/21(1/97) 5/36(1/85) استدلال قیاسی
میانگین نمره متغیر تفکر انتقادی و ابعـاد آن در بـیندانشجویان رشته های مختلف تحصیلی در جدول شـماره5 ارائه شده است. با استفاده از آزمـون تحلیـل واریـانس می توان نتیجه گرفت که بین رشـته هـای مختلـف از نظـرمیـانگین نمـره ک سب شـده در سـطح معنـ یداری 05/0 اخـتلاف معنـ یداری وجـود دارد. زیـرا مقـدار احتمـال به دست آمده کمتر از سطح معنـی داری اسـت بـه طـوریکه این مولفه هـا در بـین دانـشجویان رشـته آمـار زیـستیبیش از سایر رشته های تحصیلی است (جدول شماره 5).

جدول شماره 5: میانگین (انحراف معیار ) نمرات تفکر انتقادی و ابعـاد آن برحسب رشته تحصیلی

بهداحرفه شتای ب مهداحیطشت زیآمسار تی بعمهداومیشت محقتمدارال تفکرانتقادی (19/3)86/9 (05/3)96/9 (53/2)57/12 (72/2)44/10 018/0 ارزشیابی (65/1)00/4 (72/1)10/4 (27/1)71/4 (79/1)76/4 094/0 استنباط (45/1)09/3 (56/1)04/3 (55/1)57/4 (91/1)24/3 010/0 مهارت تحلیل (65/1)03/3 (70/1)03/3 (16/1)57/3 (60/1)74/2 453/0 استدلال استقرایی (23/1)19/2 (29/1)20/2 (38/1)07/3 (26/1)24/2 110/0 استدلال قیاسی (02/2)94/4 (91/1)29/5 (66/1)86/5 (94/1)47/5 288/0

بحث
از بـین نمونـه پـژوهش 168 دانـشجوی کارشناسـی معادل 71/85 درصـد نمونـه ایـن مقطـع و 27 دانـشجویکارشناســی ارشــد معــادل 42/96 درصــد نمونــه مقطــعکارشناسی ارشد به پرسشنامه ها پاسخ دادند. نتـایج نـشانمی دهد کـه سـطح تفکـر انتقـادی دانـشجویان دانـشکدهبهداشـت دانـشگاه علـوم پزشـکی و خـدمات بهداشـت ی درمانی مازندران با میانگین 19/10 پـایین تـر از میـانگیننمــره در فراینــد اســتاندارد ســازی (89/15) بودنــد در مجموع می توان تفکر انتقادی آنـان را ضـعیف دانـست.
تحلیـل ابعـاد ایـن متغیـر متـشکل از ارزشـیابی، اسـتنباط،تحلیل، استدلال استقرایی و اسـتدلال قیاسـی بـا میـانگینبه دست آمده بـه ترتیـب 22/4، 21/3، 02/3، 27/2 و 22/5
نـشان داد کـه در همـه ایـن ابعـاد میـانگین کمتـر از حـد متوسط بـود و تفکـر انتقـادی دانـشجویان در همـه ابعـادضعیف است . نتایج این پژوهش همسو با مطالعه عبـدحق(1383) و اطهری (1389) نشان دهنده ضعف این مهارت در بین جامعه مورد بررسی بوده است(9،8).
نتایج مبین این است که بین تفکر انتقادی و متغیرجمعیت شناختی مقطع تحـصیلی رابطـه معنـیدار وجـوددارد و تفکر انتقادی در مقطع کارشناسی ارشد در سطحبالاتری است. در بـین ابعـاد تفکـر انتقـادی تنهـا در بعـداستنباط بین دو مقطع اختلاف معنی دار دیده شد و مقطع کارشناسی ارشد میـانگین بـالاتری داشـت. بررسـی ایـنمتغیر بر حسب جنسیت حاکی از رابطـه معنـی دار نبـود وبین هـیچ یـک از ابعـاد ایـن متغیـر و جنـسیت نیـز رابطـهمعنی دار مشاهده نشد. بین تفکر انتقادی دانشجویان دورهشبانه و روزانه و ابعاد آن نیز اختلاف معنیدار دیده نشد.
بین نمره میانگین بعد اسـتنباط تفکـر انتقـادی رشـتههـایمختلف اختلاف معنیدار وجود داشت و میـانگین رشـتهآمار زیستی بالاتر بود که این موضوع را میتوان مـرتبطبا محـدود بـودن ایـن رشـته بـه مقطـع کارشناسـی ارشـددانست. در مجموع میتوان بیان داشت بین تفکر انتقادیو متغیرهـای جمعیـت شـناختی مقطـع تحـصیلی و رشـته رابطه معنی دار وجود دارد. یافته های پـژوهش نـوری دالبر عدم وجود رابطه معنی دار بین جنسیت و میزان مهارتتفکر انتقـادی همـسو بـا پـژوهش بـود. امـا در خـصوصوجود این تفاوت معنی دار با مدرک تحصیلی همگـام بـااین پژوهش نمیباشد.
با توج ه به این که یافتههای پژوهش حاضر مؤیـدنتایج سایر پژوهش هایی است که ضـعف تفکـر انتقـادیدر دانشجویان را مـورد تأییـد قـرار دادنـد(10،11،21،22). توجـه جـدی بـه تقویـت مهـارت هـای تفکـر انتقـادی و برنامه ریزی هـای لازم بـرای آمـوزش ایـن مهـارت هـا درمقاطع مختلف تحصیلی در حوزه آم وزش عالی بـه ویـژهآمـوزش پزشـکی مـورد تأکیــد قـرار مـ یگیـرد. بــرای آموزش مهارت های تفکر انتقادی به دانشجویان چنـدینراهکار مورد نیاز است که اولین راهکار در قالـب رشـتهتحــصیلی ایجــاد تعــادل بــین محتــوای دروس و فراینــدآموزش است . زیـرا بـا حجـم فعلـی محتـوای دروس بـهراحتی نمی توان در زمان محدود کـلاسهـا بـه آمـوزشاین مهارتها پرداخت . دومین راهکار ایجاد تعـادل بـینسخنرانی و کنش متقابل (در نظر گرفتن زمان لازم بـرایتبادل فکری با فراگیران) و سومین راهکـار ایجـاد بحـثدر کلاس درس است. در پژوهش خلیلی، بابامحمـدی وحاجی آقاجـانی(1382) دو روش آمـوزش کلاسـیک ومبتنی بر راهکارهای تفکـر انتقـادی بـر میـزان یـادگیریپایدار دانشجویان پرستاری مقایسه شد که یافته ها حـاکیاز آن است که هر دو روش باعث ایجاد یادگیری پایداردر دانشجویان شده و باوجود ایجاد یادگیری پایدارتر درروشCTS از نظر آماری هیچ یک از ایـن روش هـا بـردیگری برتری نداشتند اما این روش باعث ارتقای سـطحمهارت های تفکر انتقادی دانشجویان شده است(13).
در الگوی ارائه شده توسط حسن پور شـیوه رهبـریمدیران، شیوه رهبری یاد دهنده و ویژگی های یادگیرندهدر تعامل با محیط بر تفکر انتقادی تأثیر گذارند . با توجهبه آنچه در این پژوهش آمده است از عمـده تـرین موانـعتوسعه و رشد تفکر انتقادی استفاده غالـب از روش هـایسنتی در نظام آموزشی و رویکردهای آموزشی است کهبر حفظ طوطی وار تاکید می کنند. فضای آموزشی بایدآکنده از همدلی، درک و فهـم و احتـرام بـه هـم باشـد.
ویژگی هـای فـردی مـؤثر بـر ایـن رونـد علاقـه، انگیـزه،خودکارآمـدی و … مــی باشــند. رهبـری تحــول گــرا ودگرگــون ســاز در پــژوهش وی از عوامــل کارســاز درموسسات آموزش عـالی نـام بـرده شـدهانـد (7). براسـاسآنچـه بیـان شـد، بـا توجـه بـه اهمیـت تفکـر انتقـادی در تصمیم گیری های دانـشجویان و مـستقلانه عمـل کـردنآن هـا بـا اس تفاده از روش هـای آموزشـی بـا تاکیـد بـرآموزش مهارت های تفکر انتقـادی، اسـتفاده از مـدیریتتحول گرا در دانشگاهها و توجه به انگیزه و علاقه منـدیافراد در انتخاب رشته تحصیلی، تناسب متون هـر تـرم بـازمان آن و ایجـاد فـضای امـن پـر از همـدلی بـرای بیـانعقاید میتواند در رشد این مهارت در فـضای آموزشـیموثر واقع شود.

sund.ku.dk/wfme/Activities/WFME%20Stan dard%20Documents%20and%20translations/ WFME%20Standard.pdf.
.6 Hunt BK. Developing critical thinking skills at the university of Phoenix-Nevada campus. Available at: http:/// www.drkenhunt .com/ critical.html.
.7 Hassanpour M, Mohammadi R, Dabbaghi F, Oskouie SF, Yadavar Nikravesh M, Salsali
M, et al. The Need for Change in Medical Sciences Education: A Step Towards Developing Critical Thinking. Iran J Nurs 2006; 18(44): 40-49 (Persian).
.8 Abdehagh Z. Comparing critical thinking of master and bachelor Midwifery students, Tehran University of Medical Sciences. [dissertation]. Tehran: Tehran Univ Med Sci.; 2004 (Persian).
References
.1 Andolina M. Critical thinking for working student. 1st ed. Colombia: Delmar press; 2001.
.2 Bruner JS, Goodnow JJ. A study of thinking. 1st ed. New York: John Wiley & Sons; 1984.
.3 Babalhavaeji F, Nouri K. Critical thinking skills of librarians working in Isfahan University of Medical Sciences and Health Services. Scientific Relationship 2010; (Persian).
.4 Hashemiyan Nejad F. Provided the theoretical framework based on critical thinking curriculum in primary school curriculum with emphasis on social studies. [dissertation]. Tehran: Azad Univ, sciences and researches branch.; 2001. (Persian).
.5 World Federation for Medical Education. Basic medical education, WFME global standards for quality improvement. Denmark: [cited 2010]. Available from: http://www2. nursing students in associate, baccalaureate, and RN-to-BSN programs. J Nurs Educ
2006; 45(6): 233-237.
.61 Swaney-Berghoff L. A Comparative study of critical thinking abilities of sophomore and senior nursing students. Masters of sciences theses. Ball State University, 2009.
.71 May BA, Edell V, Butell S, Doughty J, Langford C. Critical thinking and clinical competence: a study of their relationship in
BSN seniors. J Nurse Educ 1999; 38(3): 100110.
.81 Facione NC, Facione PA. Critical Thinking Assessment in Nursing Education Programs:
An Aggregate Data Analysis. 1st ed. Millbrae, CA: The California Academic Press; 1997.
.91 Facione, NC, Facione, PA. Externalizing the critical thinking in knowledge development and clinical judgment. Nurs Outlook 1996; 44(3): 129-136.
.02 Facione NC, Facione PA. The California critical thinking skills test and national league for nursing accreditation requirement in critical thinking. Milibrae: The California academic press: 1994.
.12 Amini M, Fazlinejad N. Critical thinking skill in Shiraz University of medical sciences students. Journal of Hormozgan University of Medical Sciences 2010; 14(3): 213-218 (Persian).
.22 Taheri N, Hojati H, Cheraghian B, Esmaieli T. Critical Thinking in Nursing Students of Abadan Nursing Faculty Dena. Quarterly Journal of Yasuj Faculty of Nursing and Midwifery 2009; 3-4(4): 1-8 (Persian).
.9 Athari Z, Sharif M, Nematbakhsh M, Babamohammadi H. Evaluation of Critical Thinking Skills in Isfahan University of Medical Sciences’ Students and Its Relationship with Their Rank in University Entrance Exam Rank. Iran J Med Educ 2010; 9(1): 5-12 (Persian).
.01 Gharib M, Rabieian M, Salsali M, Hadjizadeh E, Kashani A, Sabouri Khalkhali H. Critical Thinking Skills and Critical Thinking Dispositions in freshmen and Senior Students of Health Care Management. Iran J Med Educ 2010; 9(2); 125-135 (Persian).
.11 Baba mohammadi H, Khalili H. Critical Thinking Skills of Nursing Students in Semnan University of Medical Sciences Iranian. Iran J Med Educ 2004; 4(2): 23-31 (Persian).
.21 Khalili H, Soleimani M. Determination of reliability, validity and norm of California critical thinking skills test, form B. J Babol Univ Med Sci (JBUMS) 2003; 5(Supple 2): 84-90 (Persian).
.31 Khalili H, Babamohamadi H, Haji Aghagani S. The effects of two educational methods, classic and critical thinking strategies (CTS), on the stable learning of nursing students. Iran J Med Educ 2004; 5(Supp): 53-63 (Persian).
.41 Khoda Morad K, Saeid Alzakerin M, Alavi MH, Yaghmaei F, Shahabi M. Translation and Psychometric Properties of California Critical Thinking Skills Test (Form B). J Nurs Midwifery Shahid Beheshti Univ Med Sci 2007; 16(55): 12-19 (Persian).
.51 Shin K, Jung DY, Shin S, Kim MS. Critical thinking dispositions and skills of senior

شناسایی و تعیین گونه عامل  لیشمانیوز پوستی با استفاده   از روش PCR اختصاصی در بیماران مراجعه کننده به   مرکز بهداشت شهرستان گنبد کاووس از استان گلستان 

 

          پژوهشی 

 

 

مجـلـــــه دانشــــگاه عــلـــــوم پزشــکـــــی مــازنــــــدران  دوره بیست و یکم   ویژه نامه 1   اسفند  سال 1390   (92-85)

 

شناسایی و تعیین گونه عامل  لیشمانیوز پوستی با استفاده   از روش PCR اختصاصی در بیماران مراجعه کننده به

مرکز بهداشت شهرستان گنبد کاووس از استان گلستان

 

عبدالستار پقه1           مهدی فخار2          

فاطمه مسگریان3           شیرزاد غلامی2          فرهاد بدیعی 3 

 

چکیده

سابقه و هدف : استان گلستان یکی از کانون های آندمیک لیشمانیوز پوستی محسوب می شـود . هـدف از ایـن مطالعـهارزیابی روشPCR  (واکنش زنجیـره ای پلیمـراز) اختـصاصی  بـر روی اسـلایدهای رنـگ آمیـزی شـده بیمـاران بـه منظـورتشخیص بیماری  و  شناسایی گونه های مختلف انگل لیشمانیا در بیماران مراجعه کننده به آزمایشگاه مرکز بهداشت شهرستان گنبد کاووس بود.

مواد و روش ها : این مطالعه مقطعی در سال 1389  صورت گرفت. تشخیص بیماری با تهیه اسمیر مستقیم از ضـایعات  پوستی و رنگ آمیـزی گیمـسا بـود و در صـورت منفـی شـدن آن،  از روش PCR اختـصاصی بـر روی  DNA کینتوپلاسـت  (kDNA) استخراج شده از اسمیرهای مستقیم  به منظور  تعیین جنس و گونه انگل لیـشم انیا اسـتفاده شـد. اطلاعـات بـه دسـتآمده ثبت و توسط نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.

یافته ها : در این مطالعه303 بیمار مشکوک به لیشمانیوز پوستی مورد بررسی قرار گرفتند که نتیجـه آزمـایش مـستقیم238 نفر  (5/78 درصد ) مثبت شد . همچنین  با ا نجام روش PCR، بر روی 65 گسترش مستقیم فاقـد جـسم لیـشمن، در تعـداد

34 مورد  (3/52 درصد )، DNA کینتوپلاست انگللیشمانیا شناسایی شد . همچنین با استفاده از پرا یمرهای اختصاصی گونـه،انگل لیشمانیا در تمامی بیماران لیشمانیا ماژور بود.

استنتاج : از آن جایی که در بسیاری از موارد اسمیر مستقیم، منفی گـزارش مـی شـود  و ایـن روش از حـساسیت پـایینیبرخوردار است و از سوی دیگرPCR  دارای حساسیت بالایی است، لذا پیـشنهاد          مـیشـود  در صـورت مـشکوک بـودن بـه بیماری به ویژه در مناطق آندمیک، به منظور تشخیص دقیق تر و یا رد آن، لزوماً از روش PCR استفاده گردد.

 

واژه های کلیدی: لیشمانیوز پوستی، PCR اختصاصی،  kDNA، لیشمانیا ماژور

 

مقدمه

 

بیماری لیشمانیوز توسـط گونـه هـای مختلـف تـک

 

طرح تحقیقاتی 24-89 دانشگاه علوم پزشکی مازندران

مولف مسئول: مهدی فخار- ساری: کیلومتر 18 جاده خزر آباد، مجتمع دانشگاهی پیامبر اعظم، دانشکده پزشکی     E-mail: mahdif53@yahoo.com  1. گروه انگل شناسی و قارچ شناسی، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران

2. گروه انگل شناسی و قارچ شناسی، مرکز تحقیقات بیولوژی سلولی و مولکولی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران

3. دانشگاه علوم پزشکی گلستان

) تاریخ دریافت : 18/4/90          تاریخ ارجاع جهت اصلاحات : 29/9/90           تاریخ تصویب : 27/10/90

 

یاختــه ای از جــنس لیــشمانیا ایجــاد مـ ـیشــود. ناقــل آن

پـشه هـای خـاکی مـاده از جـنس فلبوتومـوس اسـت(1).

بیماری لیشمانیوز پوستی در 82 کشـور جهـان آندمیـک  اســت و حــدود 90 درصــد مــوارد آن از کــشورهایافغانـستان، پاکـستان، عربـستان، ترکیـه، ایـران، سـوریه،الجزایر، برزیل و پرو گزارش مـی شـود . در حـال حاضـر12 میلیون نفر در دنیا از این بیماری رنج می برنـد . میـزانبروز سالیانه بیمـاری در دنیـا 5/1-1 میلیـون تخمـین زدهمی شود(2) میزان بروز  بیماری در  ایـران 28 مـورد در هـر هزار نفر جمعیت تخمین زده           میشود که بیشترین مـواردآن از  استان های اصفهان و شـیراز بـا 66/1 مـورد در هـرهزار نفر جمعیـت و کمتـرین مـوارد از اسـتان مازنـدران22/0 مرد در هر هزار نفرجمعیت گـزارش شـده اسـت واین میزان بروز در ایران در سال 1386، 37 درصـد هـزاربــوده اســت (3). بیمــاری ســالک در بــیش از نیمــی ازاستان هـای کـشور بـه صـورت بـومی وجـود دارد کـه دریازده استان شامل گلستان، اصفهان، سمنان، یزد، کرمان،  فارس، بوشهر، هرمزگان، خوزسـتان ،ایـلام و سیـستان وبلوچستان شیوع بالایی دارد(3). در ایران سالانه حدود 20 هزار نفربه سالک مبتلا می شوند که بـر اسـاس تحقیقـاتبه عمل آمده میزان واقعی آن چهار تـا پـنج برابـر میزانـیاست که گزارش شده است(3). شهرستان گنبد کـاووساز جمله کانون های قدیمی بیمـاری در ایـران اسـت. کـهبه طور میانگین سالانه 160 مورد لیشمانیوز جلدی از ایـن شهرستان گزارش شده است(4).

به طورمعمول تشخیص لیشمانیوز جلـدی بـر اسـاسعلای م کلینیکـی یافـت شـده در بیمـاران و تأییـد آن از طریق  روشهای پارازیتولوژی از جمله آزمایش مـستقیمویا کشت  میباشد که این  روشها ب ه عنوان معیار طلایـیمطرح هستند . اگر چه روش مشاهده مستقیم اسمیر زخـمبـا میکروسـکوپ سـ ادهتـرین روش در شناسـایی انگـل لیشمانیا مـی باشـد امـا حـساسیت پـایین آن در تـشخیصمـوارد دارای تعـداد کـم انگـل(میـزان کـم پـارازیتمی) نشان دهنده ضعف این روش  مـیباشـد (7- 5). روش هـایکشت معمول نیـز از حـساسیت و ویژگـی نـسبتاً مناسـبیبرخوردار هستند امـا ایـن روش هـا نیـز  محـدودیتهـایخاص خـود را دارنـد. از جملـه ایـن مـوارد مـی تـوان بـهطولانی بودن زمـان انکوباسـیون، کـاهش معنـی داری در تشخیص  پروماستیگوتها در زخم های مـزمن نـسبت بـهزخـم هـای حـاد(6،8)، نیـاز بـه تعـداد زیـاد آماسـتیگوت آسپیره شده از زخم اشاره کرد. از سوی دیگر شناسـایی گونه لیشمانیا، به دلیل تفاوت گونه ها از نظرمیزان حـدتو نحوه پاسخ به رژیم های درمانی مختلف مهم است چراکه تشخیص صحیح گونه جهت پیشگویی هـای بـالینی وتجـویز رژیـم درمـانی مناسـب و اختـصاصی، ضـروریمی باشد(5،6).

امروزه جهت شناسایی گونـه هـای انگـل لیـشمانیا ازروش های مولکولی مانند انواعPCR  استفاده می شود. از جمله مزایای روش مولکولی می توان به مواردی از جملهنیاز به مقدارکمDNA ، عدم ت أثیر شرایط                 مخدوشکننده محیط و میزبان و قابلیت بررسی تعـداد زیـادی نمونـه دریک زمان کوتاه و حساسیت بالای تست اشاره نمود(9،10). بـه طـور کلـی درمـان مـوثر بـستگی بـه شـناخت گونـه لیشمانیای عامل بیمـاری دارد. از سـوی دیگـر بـر اسـاسپروتکــل کــشوری درمــان ســالک و همچنــین ســازمانبهداشت جهانی ، تمام موارد ابتلا به سالک نوع روسـتاییبا عامل لیشمانیا ماژور در صورت وجـود زخـم در نقـاطپوشیده بدن  نیاز بـه درمـان ندارنـد(3، 7- 5). زیـرا باعـثمصونیت شخص خواهد شد. با توجه به تابلو بالینی بسیارگــسترده و پیچیــده ضــایعات پوســتی بیمــاری و مــوارد تـشخیص افتراقـی متعـدد و از سـوی دیگـر چـون روش مستقیم تشخیص بیماری، از حـساسیت کـافی برخـوردارنیست و همچنین متفاوت بودن پروتکل درمانی در افـرادمبتلا به سالک نوع شهری و روستایی لذا مطالعه حاضر با هـدف، شـناخت بیـشتر وضـعیت دموگرافیـک بیمـاری، شناسایی مولکولی گونه هـای مختلـف و ارزیـابی روشمولکـولی PCR (واکـنش زنجیـ رهای پلیمـراز) بـر روی اسـلایدهای رنـگ آمیـزی شـده جهـت تـشخیص دقیـق بیماری در افراد مراجعه کننده به مرکز بهداشت شهرستان گنبد کاووس طراحی شد. ضمناً در این خصوص تـاکنونمطالعه ای در استان گلستان انجام نشده است.

 

مواد و روش ها

ایــن مطالعــه مقطعــی در ســال 1389روی بیمــاران مراجعه کننده به مرکز بهداشت شهرستان گنبـد کـاووس (واقع در بخش شرقی استان گلستان) انجام شـد (تـصویرشــماره 1). بیمــارانی کــه لیــشمانیوز پوســتی در               آنهــا تشخیص داده شـد، مـورد بررسـی اپیـدمیولوژی (توزیـعسنی، جنسی، زمانی و مکانی، محل زخم و تعداد زخـم) قرار گرفتند . تشخیص بیماری بـا تهیـه اسـمیر مـستقیم ازضـایعات و رنـگ آمیـزی بـه روش گیمـسا بـود. در ایـن روش برش کوچکی در اطراف زخـم ایجـاد کـرده و ازسروزیته این ناحیه گسترش نازکی روی لام میکروسکوپی تهیه شد. لام های تهیه شده به روش گیمسا رنگ آمیـزیشــــده و در زیــــر میکروســــکوپ اجــــسام لیــــشمن (آماســتیگوت هــا) در داخــل و یــا خــارج ماکروفاژهــا جستجو شدند. در صورت منفی شـدن روش مـستقیم، از روش PCR اختصاصی  جهـت شناسـایی  جـنسلیـشمانیا  استفاده شد.

برای استخراج  DNA از اسلایدهای رنـگ آمیـــزیشـده مربـوط بـه بیمـاران مبـتلا بـــــه لیـشمانیوز پوسـتی اسـتفاده شـد. بـرای ایـن منظـور از روش High salt بـا تغییــرات جزیــی اســتفاده گردیــد(11). ســپس DNA اســتخراج شــده، جهــت آزمــایش واکــنش زنجیـ    ـرهای پلــــــی  م ــراز اختصاصی  جنس و گونـه مـورد اسـتفادهقـرار گرفـت. در روش PCR بـا اسـتفاده از پرایمرهـای عمـــومی (جهـــت تـــشخیص جـــنسلیـــشمانیا) RV1

(5`-CTT TTC TGG TCC CGC GGG TAG G-3`)  (RV2 (5`-CCA CCT GGC CTA TTT TAC ACC A-3 قطعــه ثابــت  (145جفــت بــاز ) از حلقـ ـههــای کوچــکDNA(minicircles) کینتوپلاست انگل لیشمانیا تکثیر ودر یک مرحله روشPCR  انجام شد(12). همچنـین جهـت تعیین گونـه انگـل بـا اسـتفاده از پرایمرهـای اختـصاصی

(5- GGG GTT GGT GTA AAA TAG GG-3)

5- TTT GAA CGG GAT TTC TG-3) LIN LIN17) قطعه متغیر از حلقه هـای کوچـکDNA (minicircles)  کینتوپلاست انگل لیشمانیا تکثیر و در یک مرحلـه روشPCR اختصاصی، با انجام تغییراتی در تعداد                 سـیکلهـا ومواد به کار رفته اصلاح آن بر اساس نمونـه هـای بـالینی،انجام شد (13). پس از انجامPCR ، محـصول بـر روی ژلآگاروز 5/1 درصد الکتروفورز شده با اتیـدیوم برومایـدرنگ آمیزی گردید. سپس با توجه بـه شـاخص وزنـی ومقایسه باند حاصل از نمونه ها با                 گونـههـای مرجـع انگـللیشمانیا، جنس انگل تعیین گردید. جمـع آوری اطلاعـات به وسیله فرم پرسشنامه انجام و اطلاعات به دست آمـده بـااســتفاده از نــرم افــزارSPSS  و آزمــون کــای دو مــوردتجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

 

یافته ها

بررسی اپیدمیولوژیک لیـشمانیوزپوستی در بیمـارانمراجعه کننده به مرکز بهداشت شهرستان گنبد کـاووسنشان داد که از تعداد 303 بیمار مشکوک به این بیماری،گسترش مستقیم 238 نفـر (5/78 درصـد ) از نظـر وجـودجسم لیشمن در زخم، مثبت بودند که از این تعداد، 147 نفر (5/48 درصد) مؤنث و 156 نفر (5/51 درصد) مذکر

بودنـد، از نظـر آمـاری اخـتلاف معنـی داری بـین جـنس مؤنث و مذکر مشاهده نشد. همچنین در گسترش مستقیم

65 نفر (5/24 درصد) جسم لیشمن مشاهده نشد.

از نظرتعــداد ضــایعه نیــز 6/34 درصــد مــوارد تنهــادارای یک ضـایعه، 7/21 درصـد دارای 2 ضـایعه، 6/12 درصـد سـه ضـایعه و 1/31 درصـد بیـشتر از سـه ضـایعه داشتند. عضو با بیشترین میـزان ابـتلا درایـن  بیمـاران، دررتبه نخست،  دست  با  9/36 درصد و بعد از آن به ترتیـبپا 6/30 درصد ، اعضای صـورت 2/20 درصـد بودکـه  از نظر آماری اختلاف                 معنیداری بین ابتلا اعـضاء مختلـف  مشاهده نشد . در 3/12 درصد مـوارد، زخـم نیـز بـر رویسایر نقاط بدن مشاهده شد. فراوانـی بیمـاری مـذکور درگروههای مختلف سـنی بـه ترتیـب در نمـودار شـماره 1آمده است که بیشترین فراوانی در گروه سنی زیر 5 سال(3/30 درصد ) و کمترین آن در گروه سنی 35-30 سال

(9/2 درصد ) بود. روند زمانی بیماری بر اساس مـاه هـایسال در استان گلستان نشان می دهد که بطور معنی داری مـوارد بیمـاری در فـصل پـائیز افـزایش یافتـه و بیـشترین موارد مربوط به ماه آبان با 7/31 درصد وکمترین مـواردمربوط به ماه اردیبهشت (4/0 درصـد) بـود  (034/0p=).

از نظر محل سکونت نیز 2/11 درصد بیماران ساکن شهرگنبد کاووس  و  8/88 درصد ساکنان روسـتاهای حومـه، سربازان و کارگران در نوار مرزی بودند.همچنین در اینمطالعه بر روی 65 نفر از بیماران مراجعه کننده که روشمــستقیم آن هــا منفــی بــود، از روش PCR (واکــنش زنجیره ای پلیمـراز) بـا اسـتفاده از پرایمرهـای عمـومی واختصاصی به ترتیب جهت شناسایی جنس و گونه انگـل

لیــشمانیا انجــام گرفــت کــه در تعــداد 34 مــورد (3/52 درصــد) از آن هــا DNA کینتوپلاســت انگــل لیــشمانیا شناسایی شد  (تصویر شماره 1). همچنین گونـه  انگـل  درمقایـسه بـا گونـه هـای مرجـع در تمـام نمونـه هـای مـورد بررسی لیشمانیا ماژور بود (تصویر شماره 2).

 

  

تصویر شماره 1: نتیجه الکتروفورز محصولاتPCR اختصاصی نمونه های اسمیر مستقیم با پرایمرهای RV1 و RV2 در ژل آگاروز 5/1 درصد  M= مارکر bp 100

(145 bp) (MRHO/IR/75/ER) استاندارد L.m =C+  کنترل منفی =C-

شماره های 5-1= نمونه های اسمیر مستقیم بیماران

 

تـصویر شـماره 2: نتیجـه الکتروفـورز محـصولات PCR اختـصاصی نمونـه هـای اسـمیر مـستقیم بـا پرایمرهـای LINR4 و LIN17 در ژل آگاروز 5/1 درصد

  • مارکرi -4 100 bp استاندارد       
  • t استاندارد 5- کنترل منفی
  • m استاندارد شماره های 8-6= نمونه های بیماران

 

35    30.3

30

25

                           13.9                                                 20      درصد فراواني

15

11.9              10.9                                                   10

10                            6.7                           8.5                4.9

5                                                                        2.9

0

04>                                      40‐35 35‐30 30‐25 25‐20 20‐15 15‐10 10‐5      5<سن

 

نمــودار شــماره1 : فراوانــی لیــشمانیوز پوســتی بــر حــسب ســن در شهرستان گنبد کاووس از استان گلستان، 1389

 

بحث

مطالعـه حاضـر بـا هـدف شـناخت بیـشتر وضـعیتدموگرافیــک بیمــاری، شناســایی مولکــولی گونـ ـههــای مختلـــف و ارزیـــابی روش مولکـــولیPCR  (واکـــنش زنجیره ای پلیمراز ) بر رو ی اسلایدهای رنگ آمیزی شـدهجهت تشخیص دقیق بیماری در افـراد مراجعـه کننـده بـهمرکز بهداشت شهرستان گنبد کاووس طراحـی شـد. در این مطالعـه جنبـه هـای مختلـف دموگرافیـک، تـشخیصمولکولی و         یافتههای بالینی  لیشمانیوز پوستی مـورد بررسـی قرار گرفت . شهرستان گنبد کاووس از جمله کانون هـایقدیمی بیماری در ایران است و اغلب مـوارد بیمـاری دراین شهرستان به علت رفت و آمد مردم به روستاهای هـممرز با کشور ترکمنستان صورت مـی پـذیرد (14). بـه علـتموقعیت جغرافیـایی ایـن روسـتاها و هـم جـواری منـاطقمسکونی با لانه های جوندگان و نیز نوع مصالحی کـه درساخت خان ه ها، طویله ها و غیره بـه کـار بـرده شـده، ایـنناحیه محل مناسبی برای تکثیر پشه خـاکی مـی باشـد . بـراساس آمار ثبت شده در مرکز بهداشت شهرسـتان گنبـدکاووس، سـال 1383 تعـداد بیمـاران مبـتلا بـه لیـشمانیوزپوستی 172 نفر بودند که 27 نفر  (7/15 درصد ) از آن هـاساکن شـهر و 145 مـورد (3/84 درصـد ) سـاکن منـاطقروستایی بودند (4). دربررسی ما، 238نفـر (5/78 درصـد )

از مراجعه  کننـدگان بـه مرکـز بهداشـت شهرسـتان گنبـدکاووس به لیشمانیوز پوستی مبتلا بودند کهx  نفـر (2/11 درصد) ساکن شهر وx  نفر (8/88 درصد ) ساکنان روستابودند. این در حالی است که در سال 1383، تعداد مواردبیماری 172 نفـر گـزارش شـده اسـت و سـالیانه بـه طـورمیانگین 160 مورد از بیماری از ایـن شهرسـتان گـزارشمی شود(4). این مطلب حاکی از روند رو به رشد بیمـاریدر استان به ویژه شهرستان گنبد بوده که البته ایـن مطلـبمی تواند مربوط به حساسیت بالای روشPCR  انجـام شـدهدر شناسایی بیماران نیز باشد زیرا در روش مستقیم بـسیاری از بیماران تشخیص داده نمی شوند و این روش حساسیتکمی دارد و بسیاری از بیماران تشخیص داده نمی شوند.

نتایج این مطالعه ، نشان می دهد بیشترین گروه سـنیمبتلا به بیماری در گروه سنی زیر 5 سال بوده است. کـهاین مطلب با مطالعات قبلـی انجـام شـده در یـک کـانونآندمیک جدید در اطراف شهر شـیراز و اصـفهان(15،16) و مطالعـه مـسگریان و همکـاران(14) در اسـتان گلـستان مطابقت دارد . در بررسی مسگریان و همکـاران بیـشترینموارد ابتلا در گـروه سـنی 10-0 گـزارش شـده اسـت ومواردی از ابتلا در سنین بـالای پنجـاه سـال دیـده نـشدهاست. اگر چه الگوی سنی ابتلا به سالک در کـانون هـایمختلف کشور بر اساس میزان آندمیـسیته بیمـاری، گونـهانگل و الگوی ژنتیکی میزبان متفاوت است، امـا بـه طـورکلی افزایش میزان بروز بیماری در سنین پایین حاکی ازبــالا بــودن میــزان آندمیــسیته بیمــاری در یــک منطقــهمی باشد(18-15). فخـار و همکـاران در بررسـی خـود بـرروی بیماران مبتلا به سـالک در شـیراز بیـان کردنـد کـهبیماری مذکور در گروه سنی 25-20 سال     شایعتر بـوده، موارد بیماری در فصل پاییز به طور معناداری افزایش یافتـه است بیشترین موارد بیماری مربوط به ماه آبان می باشد وبین دو جنس اختلاف آماری وجود ندارد(19). همچنـیندر بررسی ما، روند زمانی بیماری بر اساس ماه های سال ، نشان داد که به طور معنـی داری مـوارد بیمـاری در فـصلپاییز افزایش یافته، بیشترین موارد مربوط بـه آبـان مـاه  بـا7/31 درصد وکمترین موارد مربـوط بـه اردیبهـشت مـاه

(4/0 درصد ) بود. در مطالعـه مـسگریان و همکـاران(14) نیز در استان گلستان بـین فـصل مراجعـه و تعـداد مـواردبیماری ارتبـاط معنـی داری گـزارش شـده اسـت کـه بـراساس آن فصل پاییز بیشترین تعداد و فصل بهار کمترینموارد ابتلا را به خود اختصاص داده است. ضمنا نتایج مابا مطالع ات قبلی انجام شده در سایر کانون های آنـدمیکایران از جمله کانون های مهم شیراز، اصفهان و اردسـتانمطابقت دارد (19-15). نتایج بررسی ما نشان مـی دهـد کـهاختلاف     معنیداری بین ابتلا جنس مذکر و مؤنث وجـ ود ندارد که این مطلب بـا سـایر مطالعـات انجـام گرفتـه در اغلـب نقـاط ایـران و همچنـین اسـتان گلـستان مطابقـت دارد(19-14). در مطالعه حاضر دست، عضوی با بیـشترینضایعه( 9/36 درصد ) می باشد و به دنبال آن صـورت، پـاو سایر نقاط بدن قرار دارند. به طورکلی ضایعات پوسـتیسالک معمولاً  در نقاط باز بـدن و جاهـایی کـه بیـشتر درمعرض گزش پشه خاکی است به وجود مـی آینـد . در نـوعشهری ضایعات غالبـاً روی صـورت و در نـوع روسـتاییبیشتر روی دست و پا ظاهر می شوند(1، 19-14).

با توجه به نتایج بررسی حاضر و همچنـین مطالعـاتقبلی، منطقه گنبد کاووس یکی از  کـانونهـای انـدمیکبیماری لیشمانیوز نوع روستایی به شمار مـی رود. در ایـنمنطقه، اغلب موارد زخم حاد در          گروههای سنی زیـر دهسـال و سـاکن منـاطق روسـتایی هـم مـرز بـا جمهـوری ترکمنـستان بـویژه بخـش داشـلی بـرون شهرسـتان گنبـد(تصویر شماره 1) مشاهده می شوند؛ اما به دلیل مصونیتنسبی، ابتلا به اشکال حـاد بیمـاری در بزرگـسالان کمتـرمشاهده می شود و در عوض جای زخـم (اسـکار ) بیـشتردر این سنین مشاهده                 میگردد. شواهد اپیـدمیولوژیک ومولکولی در استان گلـستان نـشان مـی دهـد گونـه غالـبانگل،  لیشمانیا ماژور است.

مسگریان و همکاران در سال 1385 با بررسی میزانشـیوع لیـشمانیوز جلـدی، کـشت و تعیـین هویـت انگـللیشمانیا جـدا شـده از بیمـاران مبـتلا بـه سـالک بـا روشPCR در روســتاهای مــرزی شهرســتان گنبــد کــاووسگزارش کردند که میـزان شـیوع زخـم حـاد 5/0 درصـداست و ارتباط معنی دار بین دو جنس از نظر ابـتلا وجـودندارد(14). در این مطالعه که بطور تصادفی در 5 روستا وبه صورت خانه به خانه انجام شده اسـت بـا کـشت انگـللیشمانیا تنها 46 ایزوله بدست آمده است و سـپس انجـامITS-PCR بر روی ایزوله های ب ه دست آمده، گونه انگـللیشمانیا ماژور تعیین شـده اسـت. امـا در مطالعـه حاضـر،کارآیی روشPCR  در شناسایی انگل لیشمانیا و مقایـسهآن با روش اسمیر مستقیم و همچنین تعیین هویـت گونـهانگل ب ه طور مـستقیم بـر روی نمونـه هـای بـالینی بیمـاران(اسمیرهای مستقیم ) بدون استفاده از روش وقـت گیـر و پـرهزینه کشت انجام پذیرفته است. علاوه بر آن مطالعه حاضر در سال89 (5 سال پس ازآخرین مطالعه) انجام شده است.

روش های تشخیص  لیشمانیوز پوستی عمـدتاً مبتنـیبــر روش هــای انگــل شناســی و مــشاهده مــستقیم انگــلمــی باشــد. در مــورد ســالک نــوع شــهری و روســتایی روش هـای سـرولوژی کـارایی چنـدانی ندارنــد (1،7-6).

تشخیص این بیماری هر چند با فراهم نمودن گسترش اززخم بیمار و        رنگآمیزی گیمسا بـه راحتـی امکـان  پـذیر است، اما در مواردی که زخم مزمن بوده و شـمار انگـل اندک باشد،  تشخیص را مشکل می کند(9،20،21). عـلاوهبـر آن در تـشخیص مـستقیم، امکـان تعیـین گونـه انگـل وجود ندارد و برای تشخیص گونه، کشت انگل و تولیـدانبوه آن برای تزریق به حیوان آزمایشگاهی یا اسـتفاده ازروش ایزوآنــزیم و PCR مــورد نیــاز اســت. روش هــای متکــی بــر DNA در تــشخیص بیمــاری لیــشمانیوز و شناسایی گونه هـای آن در سـال هـای اخیـر رواج فـراوانیافته است (9،10،22-19). مطالعات مختلف نشان مـی دهـدکه، روش هایPCR  مبتنی برDNA  کینتوپلاسـت انگـللیشمانیا روش حساسی در تشخیص بیمـاری بـه ویـژه درمـوارد مـزمن اسـت(19،21،22). در مـورد کـارآیی روش PCR در مطالعه حاضر مشخص شـد در 3/52 درصـد ازمواردی که نتیجه آزمایش مـستقیم منفـی بـوده اسـت بـاروشPCR  مثبت شـده اسـت. لـذا بـه منظـور تـشخیصدقیق تر بیماری و جلوگیری از تشخیص اشـتباهی (منفـیکاذب) بهتر است از روشPCR  استفاده شود. نتایج اینمطالعه با سـایر مطالعـات انجـام گرفتـه سـایر محققـین ومطالعــات قبلــی مــؤلفین ایــن مقالــه هــم خــوانی دارد (9،10،19،21،22). فخــار و همکــاران در بیمــاران مراجعــهکننده به آزمایشگاه گروه انگل شناسی دانشکده پزشکیشیراز با استفاده از واکـنش زنجیـره ای پلیمـراز، بـر رویتعداد 62 گـسترش مـستقیم کـه جـسم لیـشمن در            آنهـایافـت نـشده بـود، در 35 مـورد (4/56 درصـد) از آن هـا DNA انگل را شناسایی نمودند(19).

کرمیان و همکاران در انجام روشPCR  ختصاصی

جــنس بــا اســتفاده از پرایمرهــای13A  و 13B بــر روی اسلاید رنگ آمیزی شده بیماران مبتلا به سالک، ایـن روش را در شناسایی موارد غیر تیپیک و مزمن بسیار کارآمدتراز روش مـستقیم اعـلام نمودنـد. ضـمناً در ایـن مطالعـه، ویژگیPCR  اختصاصی گونه بـا اسـتفاده از پرایمرهـایLINR4 وLIN17  در شناسایی گونه انگـل در مـوارد غیـرتیپیک بیماری 100 درصد گزارش شده است(21).

پرایمرهـــای LINR4 و LIN17 اســتفاده شـــده در مطالعه حاضر، از  روش  Aransay و همکاران(13) اقتباسشده است که البته این محقق روش Semi-nested PCR را کــه یــک روش  PCR دو مرحلــه ای اســت معرفــیکرده اند؛ اما در این مطالعـه، بـه منظـور برطـرف نمـودناشکالاتی کـه در             روشهـایPCR  دو مرحلـه ای وجـوددارد، از قبیل وقت گیر بودن، دشواری در اجـرا بـ ه ویـژهدر بررسی های اپیدمیولوژیک و نیز تشخیص بیمـاری بـااســـتفاده از نمونـــه هـــای بـــالینی و دارا بـــودن عوامـــلمخدوش کننده بیشتر (از جمله آلـودگی متقـاطع)، روشPCR یک مرحله ای طراحی شـده و مـورد بررسـی قـرارگرفت که علاوه بر قابلیت تعیین گونه انگل و مقرون بـهصـرفه بـودن، از سـهولت نـسبی و حـساسیت و ویژگـی مناسبی نیز برخوردار  میباشد. با توجه بـه تـابلوی بـالینیبسیار گسترده ضایعات پوستی و موارد تشخیص افتراقـیمتعدد و از سوی دیگر، چون روش اسمیر مستقیم به عللمختلف، ب ه ویژه در موارد پارازیتمی پـایین، از حـساسیتکافی برخوردار نیست لذا توصیه می شود در                کانونهـایبومی بیماری در صـورت مـشکوک بـودن بـه بیمـاری ومنفــی شــدن روش مــستقیم، از روشPCR  اختــصاصی جنس به منظور تشخیص بیماری و علاوه بـر آن ازPCR  اختـصاصی گونـه بـر روی نمونـ ههـای بـالینی تـازه و یـا اسمیرهای مستقیم رنگآمیزی شده، برای شناسایی گونهانگل به منظور به کارگیری روش درمانی مؤثرتر اسـتفادهگردد.

نتــایج مطالعــه حاضــر حــاکی از بــالا بــودن میــزانآندمیــسته (بــومی) بیمــاری ســالک روســتایی بــا عامــللیشمانیا ماژور در شهرستان گنبد  میباشد. همچنـین ایـننتایج ضرورت انجام روش PCR به طور مستقیم بـر روینمونه های بالینی بیماران از جملـه اسـمیر مـستقیم را چـه درموارد منفی شدن و چه در موارد تعیین گونه تأیید  میکند.

 

سپا سگزاری

بدینوسیله از کلیه ی همکاران مرکز بهداشـت گنبـدو مرکز بهداشت استان گلستان بـه خـاطر همکـاری هـایارزشمندشان قدردانی مـی شـود . ضـمناً از سـرکار خـانممریم پورحاجی باقر به خاطر همکاری صمیمانه و آنـالیزداده ها تشکر و قـدردانی بـه عمـل مـی آیـد . ایـن مطالعـهحاصل بخشی از طرح تحقیقـاتی 24-89 دانـشگاه علـومپزشــکی مازنــدران مــی باشــد. بدینوســیله از معاونــتتحقیقـات و فنـاوری دانـشگاه علـوم پزشـکی مازنـدران به خاطر تأمین هزینه های مالی تشکر می نماییم.

 

 

Education publications. 2009 (Persian).

.4 Provincial Health Center of Golestan, CDC records. 2009 (Persian).

.5 Berman JD. Human leishmaniasis: clinical, diagnostic, and chemotherapeutic developments in the last 10 Years. Clin Infect Dis 1997; 24(4): 684-703.

.6 Murray HW, Berman JD, Davis CR, Saravia NG. Advances in leishmaniasis. Lancet 2005; 366(9496): 1561-1577.

.7 Expert Committee: Control of leishmaniasis. Technical Report Series 793. WHO, Geneva Switzerland, 1990. Avaliable from: http:// whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_793.pdf

 

References

.1 Ardehali S, Rezaei HR, Nadim A(eds).

Leishmania     parasite     and       leishmaniosis.

2nd ed. Tehran: Iran University. Pressl; 1994. p 3-11 (Persian).

.2 World Health Organization (WHO). First WHO report on neglected tropical diseases: “working to overcome the global impact of neglected tropical diseases”. Available from: http://www.who.int/ neglected_diseases/ 2010 report/en/ Accessed 12 October 2010.

.3 Shirzadi MR, Sharifian J, Zeinali M, Qarahgozloo F, Pourmozaffari J, Doosti S, editors. Successful in zoonosis control programmes.

1st ed. Tehran: Ministry of Health and Medical  Shiraz, Iran. Trans R Soc Trop Med Hyg 2009; 103(7): 727-730.

.61 Yaghoobi-Ershadi MR, Javadian E. Zoonotic cutaneous leishmaniasis to the north of Isfahan. Human infection in 1991. Bull Soc Pathol Exot 1995; 88(1): 42-45.

.71 Yaghoobi-Ershadi MR, Jafari R, Hanafi-Bojd AA. A new epidemic focus of zoonotic cutaneous leishmaniasis in central Iran. Ann Saudi Med 2004; 24(22): 98-101.

.81 Yaghoobi-Ershadi MR, Hanafi-Bojd AA, Akhavan AA, Zahrai-Ramazani AR, Mohebali M. Epidemiological study in a new focus of cutaneous leishmanisis due to Leishmania major in Ardestan town, central Iran. Acta Trop 2001; 79(2): 115-121.

.91 Fakhar M, Mikaeili F, Hatam GR, Habibi P, Karamian M, Motazedian MH, et al.

Molecular epidemiology survey of cutaneous leishmaniasis in referral patients to Parasitology lab at Shiraz School of Medicine and importance application of PCR for diagnosis of disease. J Jahrom Univ Med Sci 2010; 8(1): 1-5 (Persian).

.02 Motazedian MH, Karamian M, Noyes HA, Ardehali S. DNA extraction and amplification of Leishmania from archived, Giemsa-stained slides, for the diagnosis of cutaneous leishmaniasis by PCR. Ann Trop Med Parasitol 2002; 96(1): 31-34.

.12 Karamian M, Motazedian MH, Fakhar  M, Pakshir K, Jowkar F, Rezanezhad  H. Atypical presentation of Old-World cutaneous leishmaniasis, diagnosis and species identification by PCR. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(8): 958-962.

.22 Pourmohammadi B, Motazedian MH, Hatam GR, Kalantari M, Habibi P, Sarkari B. Comparison of Three Methods for Diagnosis of Cutaneous Leishmaniasis. Iran J Parasitol 2010; 5(4): 1-8.

.8 Salman SM, Rubeiz NG, Kibbi AG. Cutaneous leishmaniasis: Clinical features and diagnosis.

Clin Dermatol 1999; 17(3): 291-296.

.9 Al-Jawabreh A, Schoenian G, Hamarsheh O, Presber W. Clinical diagnosis of cutaneous leishmaniasis: A comparison study between standardized graded direct microscopy and ITS1-PCR of Giemsa-stained smears. Acta Trop 2006; 99(1): 55-61.

.01 Marques MJ, Volpini AC, Machado-Coelho GL, Machado-Pinto J, da Costa CA, Mayrink W, et al. Comparison of polymerase chain reaction with other laboratory methods for the diagnosis of American cutaneous leishmaniasis: diagnosis of cutaneous leishmaniasis by polymerase chain reaction. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 54(1): 37-43.

.11 Aljanabi SM, Martinez I. Universal and rapid salt-extraction of high quality genomic DNA for PCR-based techniques. Nucleic Acids Res 1997; 25(22): 4692-4693.

.21 Lauchaud L, Marchergni-Hammami S, Chabbert E, Dereure J, Dedet JP, Bastien P. Comparision of six PCR methods using peripheral blood for detection of canine visceral leishmaniasis.

J Clin Microbiol 2002; 40(1): 210-215.

.31 Aransay AM, Scoulica E, Tselentis Y. Detection and identification of Leishmania DNA within naturally infected sand flies semi nested PCR on minicircle kinetoplastic DNA. Appl Environ Microbiol 2002; 66(5): 1933-1938.

.41 Mesgarian F, Nourian R, Mahmoudi Rad M, Hajaran H, Shahbaz F, Mesgarian Z, et al. Identification of Leishmania species isolated from human cutaneous Leishmaniasis in Gonbad-e-Qabus city using a PCR method during 2006-2007. Tehran Univ Med J 2010; 68(4): 250-256 (Persian).

.51 Razmjoua Sh, Hejazy H, Motazedian MH, Baghaei M, Emamy M, Kalantary M. A new focus of zoonotic cutaneous leishmaniasis in