پژوهشی

مجــلــــــه دانـشــــگاه عــلـــــوم پـزشــکـــــی مــازنــــــدران دوره بیست و یکم ویژه نامه 1 اسفند سال 1390 (308-296)

بررسی اکتشافی متغیرهای روان شناختی پیش بینیکننده پیروی از
درمان و کیفیت زندگی در بیماران کلیوی تحت همودیالیز

ایران داودی1
مهناز مهرابی زاده هنرمند1 الهه شیروانیان1
رضا باقریان سرارودی2

چکیده
سابقه و هدف : در مطالعه حاضر متغیرهای ادراک از بیماری، افـسردگی، اضـطراب، شـیوه هـای مقابلـه بـا اسـترس وحمایت اجتماعی به عنوان عوامل پیش بینی کننده متغیر پیروی از درمان و کیفیت زندگی، در بیمـاران کلیـوی مـزمن تحـتهمودیالیز شهر اصفهان مورد بررسی قرار گرفت.
مواد و روش ها : 200 بیمار کلیوی مرحله انتهایی با روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. ابزار جمع آوری داده ها شامل مقیاس ادراک از بیماری فرم مختصر، مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی، پرسشنامه شیوه های مقابله با استرس، پرسشنامه رفتار پیروی در بیماران کلیوی و پرسشنامه کیفیت زندگی بیماران کلیوی بود. در این پژوهش برای سنجش پیروی از درمان از دو روش سنجش عینی و سنجش ذهنی و برای تحلیل دادهها از روش تحلیل همبستگی متعارف استفاده شد.
یافته ها :. توابع حاصل از تحلیل همبستگی متعارف نشان دادند که ترکیب خطی پیروی از درمـان و کیفیـت زنـدگیبیماران کلیوی به وسیله ترکیب خطی عوامل روان شناختی قابل پیش بینی است، به طوری که الگویی از نمرات بالا در پیروی از درمان (شاخص ذهنی ) و کیفیـت زنـدگی، بـا الگـویی از نمـرات پـایین در پیامـدهای ادراک شـده از بیمـاری، نگرانـی،بازنمایی عاطفی، ماهیت بیماری، افسردگی، اضطراب و شیوه مقابله هیجان مدار و همچنین الگویی از نمرات بالا در حمایتاجتماعی و شیوه مقابله مسأله مدار همبسته است.
استنتاج : در نهایت یافته های این پژوهش نشان داد که عوامل روان شناختی قادر به پیش بینی پیروی از درمان و به ویژه کیفیت زندگی بوده و واریانس قابل توجهی از شاخص بقارا تبیین می کنند.

واژه های کلیدی: متغیرهای روان شناختی، پیروی از درمان، کیفیت زندگی، همودیالیز

مقدمه

پیروی از توصیه های درمانی، موضوعی است که ازدیرباز در ارتباط میان بیمـار و متخصـصان بـالینی مطـرح
ب وده و ع دم پی روی هم واره ی ک م شکل مه م و چن د وجهی در حوزه سـلامت محـسوب شـده اسـت. بـا ایـن
مولف مسئول: ایران داودی- اهواز: دانشگاه شهید چمران گروه روان شناسی E-mail: [email protected]
1. گروه روان شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه شهید چمران اهواز
2. گروه روان پزشکی مرکز تحقیقات علوم رفتاری دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشک ی اصفهان
) تاریخ دریافت : 26/7/90 تاریخ ارجاع جهت اصلاحات : 6/9/90 تاریخ تصویب : 6/12/90
دانشگاه مازندران

وجود در حدود چهار دهه است که پیروی بهطور جـدیمورد توجه قرار گرفته و در این مدت بخش عمـدهای از افزایش مرگ و وخامت بیمـاری در ایـن بیمـاران همـراه ادبیات سلامت به این موضوع اختصاص یافته است(1). بیماری کلیوی مرحله انتهایی، نتیجـه زوال پیـشرونده درکارکرد کلیه در یک دوره زمـانی طـولانی اسـت. عـدمپی روی از درم ان در بیم اران کلی وی مرحل ه انته ایی ب ا است. از طرفی، پیروی ضـعیف اغلـب بـه آزمـایشهـایاضافی و غیر ضروری، تغییـر در طـرح درمـان، تغییـر یـاتعــدیل مقــدار داروی تجــویز شــده و بــستری شــدن در بیمارستان منجر مـیشـود کـه در نهایـت افـزایش هزینـهمراقبت پزشکی را به همراه دارد(2). دو مفهوم پیـروی ازدرمان و کیفیـت زنـدگی از عوامـل مهـم در بقـای ایـنبیماران شناخته شده است(3).
بیماری کلیوی مرحله انتهایی یک بیمـاری مـزمن ووخیم است که بر رفتار، خلق، فراینـد شـناختی، توانـاییکارکرد، وضعیت اقتصادی- اجتماعی و به ویژه کیفیـتزنــدگی بیمــار تــأثیر مــی گــذارد و عــلاوه بــر صــرفهزینه هـای زیـاد درمـانی، بـه علـت طـولانی بـودن دورهبیماری، نیاز به مراقبـت بلنـد مـدت دارد. مـشکل عمـدهبیماران دیالیزی که موجب پیچیده تر شدن شرایط کیفـیزندگی آ نان می گردد مسا یل روانی – اجتمـاعی ناشـی ازبیماری، روش های مقابله و تطابق و سازگاری با بیمـاریاسـت (4). مـشکلات روان شـناختی هـم چـون اف سردگی،اضطراب(5) و ادراک فـرد از بیمـاری مـی توانـد کیفیـتزندگی این بیماران را تحت تأثیر قرار دهد(6). وازکوز وهمکاران (2005) نشان دادند که نشانههای افسردگی بـاکیفیت زندگی پایینتر بیماران همودیالیزی مرتبط اسـت(7). آن ها در مطالعه پیشین خود نیز نتایج مشابهی را نشاندادن د و ب ه ای ن نتیج ه رس یدند ک ه اض طراب حال ت و نشانههای افسردگی پـیش بینـی کننـده هـای مهـم کیفیـتزندگی در میان این بیماران است(8).
برداش ت ذهن ی ک ه ف رد از بیم اری خ ود دارد ی ابازنم ایی ذهن ی از بیم اری نی ز ب ا کیفی ت زن دگی در بیمـ ـاریهـ ای مـ زمن ارتبـ اط دارد(9، 10). کـ اویس و همک اران (2004) ن شان دادن د ک ه در بیم اران کلی وی تحت همودیالیز، فهـم بهتـر از بیمـاری بـا پاسـخ عـاطفیکمتـر ن سبت ب ه بیماری شان م رتبط اس ت(6). در مطالع ه دیگری نشان داده شد که داشتن عواطف منفی بیـشتر بـهخاطر بیماری، با کیفیت زندگی پایین تر مـرتبط بـود(11) افراد تحت درمان دیالیز، از ابتدای ابتلاء به ایـن بیمـاری،با یک سری عواطف منفی شـدید مواجـه مـیشـوند کـه میتواند کیفیت زندگی و واکنش این بیماران نـسبت بـهبیماری خود را تحت تأثیر قرار دهد، بـه طـوری کـه ایـنبیماران از رژیم تجویز شده و حتی پیگیـری درمـان هـایضروری برای بیماری خود خودداری کنند(12).
در مطالعات گوناگون نشان داده است که مشکلاتروان شناختی، خصوصاً افسردگی(15- 13) و برخورداریاز حمای ت اجتم اعی(16) ب ر پیـروی بیم اران اث ر دارد .
وال دراما و همکــاران (2002) اظهــار نمودنــد کــه بــینافسردگی و عـدم تبعیـت بیمـاران همودیـالیزی از رژیـمتوصــیه شــده و حتــی درمــانهــای ضــروری ارتبــاطمعنی داری وجود دارد و این امر می تواند سـلامت بیمـاررا به خطر انداخته و مرگ آنان را تـسریع نمایـد(17). دریک مطالعه بر روی بیماران همودیالیز، درک استرس بـاافزایش وزن بین جلسات دیالیز (IWG) مرتبط بـود، امـابه دلایل ناشناختهای، افزایش افسردگی با کـاهش میـزانIDWG در این بیماران همراه بود. یکی از تبیین هایی کهبرای این مورد می توان ذکر کرد این است کـه شـاید بـهدلیل اختلال در اشتها، وزن بـین جلـسات آن هـا کـاهشم ییاف ت(18). ب سیاری از مطالع ات نتوان سته ان د ارتب اط واضح و مشخصی بین نشانههای افـسردگی و پیـروی درحوزه محدودیت مـصرف مایعـات ایجـاد کننـد(18، 19).
همچنین والدراما و همکـاران (2002) نـشان دادنـد کـهنشانه های افسردگی تنها شاخص مرتبط با عدم پیـروی ازمحدودیت مصرف مایعـات و رعایـت رژیـم غـذایی دراین بیماران است، ولـی بـین اضـطراب و عـدم پیـروی از شاخصهای درمـانی ارتبـاطی یافـت نـشد(17). از سـویدیگر، مطالعات دیگر نـشان دادنـد کـه بـین اضـطراب وعدم پیروی از درمان رابطه وجود دارد(19). شـدت عـدمپیروی و پیامدهای فردی و اجتماعی آن باعث مـیشـودای ن م سأله ب ه عن وان ی ک موض وع مه م ب اقی بمان د و بنابراین فهم پیشبینی کننده های پیچیـده عـدم پیـروی ازدرم ان و عوامـل م ؤثر ب ر پی روی از درم ان موضـوعیضروری است(20، 21).
پژوهش حاضر از این نظر دارای اهمیـت اسـت کـهبه یکی از اصلی ترین دغدغه های روان شناسـی سـلامتیعنی پیروی بیماران از توصیههای درمانی می پردازد کـهمتخصصان بـالینی هـمچنـان بـه دنبـال روش هـایی بـرایارتقای آن در بیماری های مزمن هستند(22). از طرفی اینمسأله را در بیماران کلیوی مزمن تحت همودیـالیز مـوردمطالعه قرار می دهد که یکی از بیماری های شایع مزمن ورو به فزونی بوده و جزء آن دسته از بیمـاری هـایی اسـتکه پیروی از توصیه های پزشک، مبتنی بر رعایـت رژیـمغــذایی و کنتــرل عوامـ ل خطرســاز نقــش مهمـ ی درپیشگیری از وخامت بیماری، اختلالات توأم و همچنـینارتقــای ســلامت بیمــار دارد . ایــن پــژوهش هــم چنــین پاسخ گوی نیازهایی است که در حوزه مطالعـات مـرتبطبا کیفیت زندگی در این بیماران وجـود دارد. بـه طـوریکه پژوهش حاضر درصدد کمک بـه شناسـایی هـر چـهبی شتر متغیره ای م ؤثر ب ر ش اخص بق اء یعن ی، کیفی ت زندگی و پیروی از درمان در این گروه از بیماران بوده وب ه ای ن ترتی ب نت ایج ای ن پ ژوهش م ی توان د ب ه بهب ود پیامدهای درمانی و پیشگیری از وخامت بیماری و مرگو میر ناشی از آن کمک نماید.

مواد و روش ها
جامعه آماری در این پژوهش شامل کلیـه بیمـارانکلیوی تحت همودیـالیز شـهر اصـفهان بـود. 200 بیمـارمبتلا بهESRD از طریق مراجعه به بیمارستان های مجهـزبه بخش همودیالیز اصـفهان انتخـاب گردیدنـد. در ابتـدا بــرای تهیــه فهرســت مراکــز درمــانی مجهــز بــه بخــشهمودیالیز، به انجمن بیماران کلیوی شهر اصفهان مراجعهو فهرست ایـن بیمارسـتانهـا اخـذ گردیـد کـه شـامل 8بیمارستان در سطح شهر اصفهان بـود. بـا مراجعـه بـه هـرمرک ز، ابت دا فهرس ت بیم اران ثابـت بخ ش ک ه دارایپرون ده پزش کی بودنــد م شاهده و س پس بــا توج ه بــهموقعیت خاص بیمـاران همودیـالیز و اهمیـت رضـایت وهمکاری بیمار برای شرکت در پژوهش و در نظر گرفتنسطح سـواد، هـشیاری و آگـاهی بیمـار بـرای پـر کـردنپرس ش نام ه، نمون ه م ورد نظ ر ب ه ص ورت در دس ترس انتخاب گردید . به این صورت که با مراجعه به هـر بیمـارو برق راری ارتب اط اولیـه، توض یح مخت صری در م وردکلیت پژوهش و پرسشنامه ها و نحوه پرکردن آن هـا دادهم ی ش د و س پس در ص ورت تمای ل و همک اری بیم ار، پرسش نامه به وی ارائه میگردید. میانگین سن این نمونه15/49 (انحراف معیار 42/15) سـال (حـداقل سـن 15 وحداکثر 76 سـال) و شـامل 128 مـرد و 72 زن بودنـد. از نظـ ر سـ طح تحـ صیلات، 45 نفـ ر راهنمـ ایی، 37 نفـ ر دبیرستان، 76 نفـر دیـپلم، 16 نفـر فـوق دیـپلم و 26 نفـرتحصیلات عالی داشتند. مدل های آماری مـورد اسـتفادهدر پـژوهش حاضـر ش امل میـانگین، انح راف معیـار ه رمتغیــر بــه صــورت جداگانــه و آمــار اســتنباطی شــاملهمبــستگی متعــارف اســت . در پــژوهش حاضــر بــرایجم عآوری داده ه ای مرب وط ب ه متغیره ای پ ژوهش از ابزارهای ذیل استفاده شد:
مقیاس ادراک از بیماری فرم مختصر1 :ایـن مقیـاس(برادبنت و همکاران، 2006) یک آزمون 9 ما دهای است که هر ماده یکی از مؤلفه های ادراک از بیماری را مـوردسنجش قرار میدهد کـه شـامل درک فـرد از پیامـدهایناشی از بیماری، طـول مـدت بیمـاری، کنتـرل شخـصی، درمانپذیری، ماهیت بیماری، نگرانی در مـورد بیمـاری،بازنمایی عاطفی، قابلیت درک و فهم2 بیماری می باشند.
پایایی بازآزمـایی ایـن مقیـاس از 48/0=r بـرای هفتمـین
1. Illness Perception Questionair (Brief-IPQ)
2. comprehensibility
ماده تـا 70/0=r بـرای اولـین مـاده، گـزارش شـده اسـت(برادبنـت و همک اران، 2006). خ رده مقی اسه ا معتب ر گزارش شدهاند(23).
مقیــاس اضــطراب و افــسردگی بیمارســتانی . ایــن مقیاس (1983 ،زیگموند و اسنیت ) به طـور گـسترده ای ب رای سـنجش نــ اراحتیهـای روان ش ناختی در بیمــاران سرطانی استفاده شده اسـت(24). اسـپینهاون و همکـاران(1997) نیــز ضــرایب آلفــای کرونبــاخ کــل مقیــاس را
90/0=α، در خرده مقیاس اضطراب 84/0=α و در خردهمقیاس افسردگی 84/0=α محاسـبه نمودنـد کـه نـشانهی همسانی درونـی خـوب مقیـاس اسـت. نتـایج حاصـل ازهمبستگی هر گویه با خرده مقیاس اضـطراب از 47/0=r تا 83/0=r و برای خرده مقیاس افـسردگی از 48/0=r تـا
86/0=r متغیر بود(25).
مقیاس حمایت اجتماعی ادراک شده چنـد وجهـی .
ای ن آزم ون دارای 12 م اده اس ت ک ه توس ط زیم ت وهمک اران (1988) طراح ی ش ده اس ت(26). ای ن مقی اس حمای ت از جان ب ف رد خ اص، خ انواده و دوس تان را در برمی گیرد. ادوارد (2004) آلفای کرونباخ کل مقیـاس را86/0=α و برای خرده مقیاسهای خانواده، دوستان و فـردخ اص ب ه ترتی ب 61/0،90/0 و 88/0=α گ زارش ک رده است(27). در مطالعه باقریان (1386) روایـی محتـوای ایـنمقیاس از طریق اظهار نظر 15 نفـر از روان شناسـان و روان پزشکان برای کل مقیاس مـورد بررسـی قـرار گرفـت. بـهطور کلـی نتـایج اسـتخراج شـده از ایـن ارزیـابی بیـانگـرروایی بالا و رضایت بخش این مقیاس بود(28).
پرسشنامه شیوه های مقابله با استرس برای موقعیـتویژه . این پرسش نامه توسـط انـدلر و پـارکر (1990) بـهمنظور سنجش شیوههای مقابله با استرس در موقعیت های استرس زا و بحرانی ساخته شـد(29). رافنـسون، اسـماری،ویندل، میرز و انـدلر7 (2006) در مطالعـه خـود ضـرایبآلفای کرونباخ برای هر یـک از خـرده مقیـاس هـای آنرااز 82/0=α تــا 92/0=α گــزارش کردنــد (30). آن هــاروایی محتوایی این پرسشنامه را برای هر یک از خـرده مقیاسها از 10/0-=r تا 60/0-=r گزارش کردند.
پرسشنامه رفتـار پیـروی در بیمـاران کلیـوی8. ایـنپرسش نامه دارای 25 ماده است که توسـط راش و مـکگ ی (1998) ب رای س نجش پی روی از رژیـم غ ذایی و
محــدودیت مــصرف مایعــات در بیمــاران همودیــالیزی طراحی شد (31). پرسش نامه دارای 5 خرده مقیاس اسـتکه عبارتنـد از: پیـروی از محـدودیت مـصرف مایعـات،پیــروی از محــدودیت مــصرف پتاســیم و فــسفر، خــودمراقبتــی، پیــروی در موقعیــت هــای خــاص، پیــروی ازمح دودیت مــصرف ســدیم . راش و مــک گــی (1998) هم سانی درون ی ب الایی را ب رای پرس ش نام هRABQ گزارش کرد ند. هم چنین ضرایب بازآزمایی هـر یـک ازخرده مقیاس ها از 69/0r=، برای خرده مقیاس پیـروی ازمح دودیت م صرف پتاس یم و ف سفر ت ا 91/0r=، ب رای خــرده مقیــاس پیــروی از محــدودیت مــصرف مایعــات
گ زارش ش ده اس ت. راش و م ک گ ی (1998) روای ی همگرای پرسش نامهRABQ را با اسـتفاده از همبـستگیخ رده مقی اس ه ای ای ن پرس ش نام ه ب ا ش اخص ه ای فیزیولوژیایی پیروی از درمان در یک نمونه 29 نفـری ازبیماران کلیوی مزمن محاسبه نمودنـد کـه بیـانگر روایـیهمگرای قابل قبول از 31/0r= تا 91/0r= برای هـر یـکاز خرده مقیاس ها می باشد.
میزان وزن بـین جلـسات دیـالیز. پیـروی بیمـاران در
ح وزه مح دودیت م صرف مایع ات ب ه وس یله ش اخص
IWG مورد سنجش قـرار مـی گیـرد . ایـن شـاخص یـکشاخص بیوشیمیایی یـا بـه عبـارتی شـاخص عینـی بـرای

7. Rafnsson, Smari, Windle, Mears,& Endler
8. Renal Adherence Behavior Questionnaire (RABQ)

سنجش پیروی از درمـان اسـت. میـزانIWG از تفـاوتوزن بیمار، بلافاصله پس از پایان جلسه دیالیز قبلی تا قبلاز شروع جلسه دیالیز جاری به دست مـی آیـد و در ایـنپژوهش هم مانند مطالعات پیشین میانگین یک ماهـه آنبه عنوان شاخصی برای سنجش پیروی از درمـان در نظـرگرفته شد . به این ترتیب که هر چه قدر فرد از مایعات بـهمیزان بیشتری در بین جلسات دیالیز استفاده کـرده باشـدوزن وی به میزان بیـشتری افـزایش یافتـه و در نتیجـه، درحین دیالیز باید به میـزان بیـشتری آب و مایعـات از بـدنوی کسر گردد تا به وزن خشک که وزن ایده آل، بـدونکاهش یا افزایش است نایل آید.

پرسشنامه کیفیـت زنـدگی بیمـاران کلیـوی . پرسـشنامهکیفیت زندگی بیماران کلیـوی توسـط هیـز و همکـاران(1993) برای سنجش کیفیت زندگی مربوط بـه سـلامتخاص بیماران کلیوی طراحی شد(32). پارک و همکاران (2003) در مطالع ه خ ود ض رایب بازآزم ایی پرس شنامه KDQOL-36TM را در یک نمونـه 30 نفـری از بیمـارانکلیوی برای خرده مقیـاسp<0/001) r=0/78 ،SF-12 ) و برای خرده مقیاس هـای مربـوط بـه بیمـاری کلیـوی از75/0r = تـ ا 81/0p<0/001) r =) محاسـ به کردنـ د. هم چنین آن هـا روایـی همگـرای پرسـش نامـه را در 164 بیمار دیالیزی به وسیله همبـستگی آن بـاSF-12 محاسـبهکردند. نتایج مطالعه آن ها نشان داد که خرده مقیاس های مربوط به بیماری کلیه به طور مثبت با مؤلفـه جـسمانی وروانی SF-12 همبسته بودند(33). یافته ها برای بررس ی رابطه متغیرهای پژوهش از روش تحل یـل همبستگی متعـارف اسـتفاده گرد یـد. همبـستگی متعـارفنوعی روش آماری چند متغیری است که رابطه م یـان یـک دسته (دو ی ا بیشتر) متغیر ملاک و یک دسـته (دو یـا ب یـشتر) متغیر پ یشبین را بررسی مـی کنـد . در ا یـن روش بـرای هـردسته از متغیرهـا یـک ترک یـب خطـی ا یجـاد مـی شـود کـههمبستگی م یان دو دسته متغیر را به حـداکثر مـی رسـاند . درجدول شـماره 1 اطلاعـات مربـوط بـه م یـانگین و انحـرافمعی ار متغیرهای پژوهش آورده شده است. جدول شماره 1: میانگین، انحراف معیار و کمترین و بیـشترین نمـره متغیرهای پژوهش متغیر میانگین انحراف معیار کمترین نمره بیشترین نمره پیامدها 97/6 2/69 0 10 طول مدت 71/6 2/87 1 10 کنترل شخصی 08/6 2/64 0 10 درمان پذیری 5/6 2/77 0 10 ماهیت 11/5 2/58 0 10 نگرانی 22/6 3/45 0 10 قابلیت درک 6 2/67 0 10 بازنمایی عاطفی 75/5 3/36 0 10 افسردگی 48/9 4/73 0 20 اضطراب 26/8 4/57 0 20 مقابله مسئله مدار 42/51 9/92 21 70 مقابله هیجان مدار 10/43 12/11 16 71 مقابله اجتناب مدار 5/38 8/7 20 60 حمایت اجتماعی 64/61 14/89 20 84 پیروی از درمان 58/90 12/79 42 117 کیفیت زندگی 08/51 15/78 12/86 88/71 در پژوهش حاضر عوامل روان شـناختی بـه عنـوانپیش بین و شـاخص ذهنـی و عینـی پیـروی از درمـان وکیفیت زندگی بیماران کلیوی (شاخص بقا )) به عنـوانمتغیرهای ملاک وارد تحلیل شدند تا رابطه چندمتغیریمــشترک میــان ایــن دو دســته متغیــر بررســی شــود. معنی داری لامبدای ویلکز به دسـت آمـده (001/0p<، 201/0=F=9/25, λ) نشان مـی دهـد کـه بـین دو دسـتهمتغیر (شاخص هـای ذهنـی و عینـی پیـروی از درمـان وکیفیــت زنــدگی از یــک ســو و ادراک از بیمــاری،افــسردگی، اضــطراب، شــیوه هــای مقابلــه و حمایــتاجتماعی از سوی دیگر) رابطه معنی داری وجـود دارد . جدول شـماره 2 ویژگـی هـای توابـع حاصـل از تحلیـلمتعارف در این پژوهش را نشان می دهد. جدول شماره 2: ویژگی های توابع حاصل از تحلیل متعارف مجذور همبستگی همبستگی متعارف درصد تراکمی درصد مقدار ویژه شماره تابع 0/687 0/829 81/34 81/34 2/199 1 0/279 0/529 95/73 14/38 0/388 2 0/084 0/29 100 4/26 0/115 3 در ج دول شـماره 2 م شاهده م ی ش ود ک ه مج ذور همبستگی متعـارف (R2c) توابـع بـه ترتیـب برابـر بـا 68/0، 27/0، 08/0، است . مطابق پیشنهاد شری و هنـسان1 (2005) توابعی که کمتر از 10 درصد واریانس را تبیـین مـینمایـد،کنار گذاشته شده و تفسیر نمی شوند(34). بنابراین، تـابع اولو دوم که به ترتیب 68 و 27 درصد از واریانس مـشترک راتبیین می کننـد و از معنـی داری کـافی برخوردارنـد، تفـسیرمی شوند اما تابع سوم مورد تفسیر قـرار نمـی گیـرد . جـدول شماره 3 ضرایب استاندارد، ساختاری و مجـذور آنهـا (یـاواریانس مشترک تبیـین شـده)، بارهـای متقـاطع و مجـذورآن ها (یا واریانس تبیین شده به وسیله متغیر متعارف مخالف) را درتابع اول نشان می دهد. مطــابق پیــشنهاد آلپــرت و پترســون 2 (1972) فقــط متغیرهای دارای ضرایب سـاختاری 30/0 و بـالاتر مـوردتوجــه و تفــسیر قــرار مــی گیرنــد(35). بــه ایــن ت رتیــب مندرجات جدول شماره 3 نشان می دهد که در تـابع اولمتغیره ای کیفی ت زن دگی و ش اخص ذهن ی پی روی از درم ان دارای اهمی ت بی شتری در متغی ر خط ی م لاکمی باشند. از سوی دیگر، در این تـابع، از بـین متغیرهـایروان ش ناختی، متغیره ای اض طراب، بازنمـایی ع اطفی،اف سردگی، ماهی ت بیم اری، ش یوه مقابل ه هیج ان م دار، پیامدهای ناشی از بیمـاری، نگرانـی، حمایـت اجتمـاعی،شــیوه مقابلــه مــسأله مــدار، کنتــرل پــذیری شــخص،درمان پذیری و طول مدت بیماری، به ترتیب در ترکیـبخطی پیشبـین سـهم بیـشتری دارنـد و متغیرهـای شـیوهمقابل ه اجتن اب مـدار و مؤلفـه قابلی ت درک و فه م ب اضـریب کمت ر از 30/0 واری انس قاب ل ت وجهی را تبی ین نمی کنند. جدول شماره 4 ضرایب اسـتاندارد، سـاختاریو مجذور آن ها را در تابع دوم نشان می دهد. همان طور که جدول شماره 4 نشان می دهد در تـابعدوم با توجه به ضرایب ساختاری، شاخص هـای ذهنـی وعینی پیروی از درمان به ترتیب اهمیت بیشتری در متغیـرخطی ملاک دارند. کیفیت زندگی با ضریب ساختاری جدول شماره 3: ضرایب استاندارد، ساختاری و مجذور ضرایب ساختاری و بارهای متقاطع در تابع اول مجذور بارهای متقاطع(%) بارهای متقاطع مجذور ضریب ساختاری(%) ضریب ساختاری ضریب استاندارد متغیر 9/5 0/307 12/96 0/36 0/294 شاخص ذهنی پیروی از درمان 2/85 -0/169 4/36 -0/209 0/012 شاخص عینی پیروی از درمان 62/72 0/792 90/25 0/95 0/936 کیفیت زندگی 68 R2c 29/6 -0/544 42/25 -0/65 -0/13 پیامدها 6/81 -0/261 9/61 -0/31 -0/031 طول مدت 8/88 0/298 12/96 0/36 0/087 کنترل شخصی 8/17 35/52 25/9 3/45 0/286 -0/596 -0/509 0/186 11/56 50/41 37/21 4/84 0/34 -0/71 -0/61 0/22 0/072 -0/25 -0/005 0/013 درمانپذیری ماهیت نگرانی قابلیت درک ادراک از بیماری 42/38 -0/651 60/84 -0/78 -0/16 بازنمایی عاطفی 36/6 -0/605 53/29 -0/73 -0/226 افسردگی 44/48 -0/667 64 -0/80 -0/245 اضطراب 9/67 0/311 13/69 0/37 0/115 مسأله مدار 33/06 -0/575 47/61 -0/69 -0/204 شیوههای مقابله ای هیجان مدار 1/56 0/125 2/25 0/15 -0/088 اجتناب مدار 11/62 0/341 16/81 0/41 0/045 حمایت اجتماعی 1. Sharry & Henson 2. Alpert & Peterson جدول شماره 4: ضرایب استاندارد، ساختاری، مجذور ضرایب ساختاری، و بارهای متقاطع در تابع دوم مجذور بارهای متقاطع(%) بارهای متقاطع مجذور ضریب ساختاری (%) ضریب ساختاری ضریب استاندارد متغیر 23 0/48 82/81 0/91 0/86 شاخص ذهنی پیروی از درمان 5/76 -0/242 20/25 -0/45 -0/22 شاخص عینی پیروی از درمان 1/96 0/148 7/84 0/28 0/37 کیفیت زندگی 27 R2c 0/067 0/026 0/26 0/051 0/13 پیامدها 3/45 0/186 11/56 -0/34 -0/384 طول مدت 4/08 0/202 14/44 0/38 0/154 کنترل شخصی 2/59 0/12 0/36 0/24 0/161 0/035 0/060 0/049 9 0/44 1/21 0/86 0/30 0/067 0/11 0/093 0/067 0/12 0/021 0/02 درمانپذیری ماهیت نگرانی قابلیت درک ادراک از بیماری 1/48 0/122 5/29 -0/23 0/347 عواطف 0/26 0/051 0/94 -0/097 0/036 افسردگی 0/002 0/005 0/01 -0/011 -0/264 اضطراب 0/7 0/084 2/25 0/15 0/362 مسأله مدار 0/81 0/09 2/89 -0/17 0/230 هیجان مدار شیوههای مقابله ای 6/3 0/251 22/09 -0/47 -0/854 اجتناب مدار 2/89 0/176 10/89 0/33 0/546 حمایت اجتماعی کمتر از 30/0 در تابع دوم مورد تفسیر قرار نمی گیـرد . از سوی دی گر، در این تابع از بین متغیرهای روان شناختی به ترتی ب، متغیرهـای ش یوه مقابل ه اجتن اب م دار، کنتـرل شخصی، طول مدت، حمایت اجتماعی و درمـانپـذیریدر متغی ر خط ی پ یش ب ین بی شتر س هیم ه ستند و س ایرمتغیرهای روان شناختی با ضریب کمتر از 30/0 واریانسقاب ل ت وجهی را تبی ین نم ی کنن د. ش ایان ذک ر اس ت ک ه بیشترین واریانس توسط تابع اول تبیین می شـود و از آن جـاکه تابع دوم این پـژوهش واریـانس قابـل تـوجهی را تبیـیننمی نماید، بنابراین از معنی داری عملی برخوردار نیست. بحث همـان گون ه کـه اش اره ش د هـدف اص لی پ ژوهشحاضر تعیین نقش برخی از عوامل روانشـناختی شـامل،ادراک از بیماری، افسردگی، اضطراب، شیوههای مقابلهب ا اس ترس و حمای ت اجتمـاعی در پ یش بین ی کیفی ت زن دگی و پی روی از درم ان در بیم اران کلی وی مرحل ه انتهایی تحت درمان با همودیالیز بـود. یافتـه هـا نـشان دادکه چنین پیش بینی امکانپذیر است . تحلیل متعـارف بـهشکل گیری دو تابع معنـی دار از نظـر آمـاری منجـر شـد. تابع اول بخش اعظم واریانس تبیـین شـده توسـط متغیـرمتع ارف م ستقل را تبی ین م ی کن د (68 درص د). می زان واریانس باقی مانده که تابع دوم پژوهش تبیـین مـیکنـدناچیز است . ایـن تـابع از ارزش تبیینـی پـایینی برخـورداراس ت بن ابر ای ن تبی ین یافت ه ه ا تنه ا ب ر اس اس ت ابع اول صورت مـی گیـرد . در پـژوهش حاضـر تبیـین یافتـههـا بـراساس بارهای متقاطع که بهترین روش بـرای تفـسیر توابـعمتعارف است صورت میگیرد. بارهـای متقـاطع تـابع اولنشان می دهد که الگویی از نمرات بالا در پیروی از درمان(شاخص ذهنی ) و کیفیت زنـدگی مربـوط بـه سـلامت بـاالگ ویی از نم رات پ ایین در عوام ل روان ش ناختی چ ون پیامدهای ادراک شده، نگرانـی، بازنمـایی عـاطفی (ماننـدعواط ف منف ی)، ماهی ت، اف سردگی، اض طراب و ش یوه مقابله هیجـان مـدار و همچنـین الگـویی از نمـرات بـالا درحمایت اجتماعی و شیوه مقابله مسأله مـدار همبـسته اسـت. یعنی بیمارانی که پیروی از درمان و کیفیت زندگی بهتریدارند کـسانی هـستند کـه مـشکلات روان شـناختی ماننـدافسردگی، اضطراب و نگرانی کمتری را تجربه مـی کننـدو ماهیت و پیامدهای بیماری خود را وخیم نمی داننـد و ازسوی دیگـر دارای حمایـت اجتمـاعی مناسـبی برخـوردار مــی باشــند و از مکانیــسم مقابلــه ای مــساله مــدار بــیش ازمکانیسم هیجان مدار استفاده می کنند. همان طور که تابع اول هم نشان میدهد در ترکیـبخطی متغیرهای وابسته شـاخص عینـی پیـروی از درمـان(IWG) واریانس قابل توجهی را تبیـین نمـی کنـد . یـکتفسیر احتمالی برای این یافته این است کهIWG پیـرویبیم اران تنه ا در ح وزه مح دودیت م صرف مایع ات رامورد سنجش قرار میدهد در حالی که پرسـشنامه رفتـارپیروی در بیماران همودیالیز یا به عبارتی شـاخص ذهنـیپیروی از درمـان پیـروی در حـوزه هـای متعـدد (از قبیـلخودمراقبتی، محدودیت مصرف سدیم و پتاسیم، پیروی در موقعیت های مـشکل و پیـروی در حـوزه محـدودیتمصرف مایعات ) را مورد سنجش قرار می دهد و بنـابراینمیزان پیروی بیماران را به نحو بهتری آشکار می سازد. از طرف دیگر دنهرینـک و همکـاران (2007) در مطالعـهخود بیان کردند که میزانIWG ممکن است تحت تأثیرمتغیرهای زیادی قرار گیرد . یک عامل مؤثر حجـم ادراررسوبی بیمار یا به عبارتی کـارکرد رسـوبی کلیـه اسـت. بیمارانی که هنوز تا اندازهای ادرار تولید میکنند، نسبتب ه آن ه ایی ک ه اص لاً ادرار ندارن د، لزوم ی ب ه پی روی س خت و دقی ق در ح وزه مح دودیت م صرف مایع ات ندارنــد(4). عامــل مــؤثر دیگــر در تــداخل در ســنجش صحیحIWG مربوط به ویژگی های دیالیز از قبیل مـدتزمانی که یک جلـسه دیـالیز بـه طـول مـیانجامـد و نیـزفاصله بین دو جلسه دیالیز است. عامل احتمالی دیگـر درایجاد سوگیری این شاخص تعیـین نقطـه بـرش اختیـاریبرای طبقه بندی بیماران بـه گـروه هـای پیـرو و نـاپیرو درمطالعات مختلف است. نسبت بالینی دقیق این نقطه برشدر مطالعات مختلف همچنـان مـورد مجادلـه اسـت. ایـناحتمال وجود دارد که نمونه مورد مطالعه پژوهش حاضراز نظر ویژگی هایی که در بالا به آن اشاره شد، نـاهمگنبوده و بنابراین میزان پـیش بینـی پـذیری ایـن شـاخص ازطریق ترکیب خطی متغیرهای وابسته کاهش یافته اسـت. در ترکیب خطی متغیرهای پیشبین عواملی چـون شـیوهمقابلــه اجتنــاب مــدار، درک و فهــم بیمــاری، کنتــرلشخــصی، درمــان پــذیری و طــول مــدت بیمــاری (از مؤلفه های ادراک از بیماری) واریـانس قابـل تـوجهی راتبیین نمی کنند. در مورد پـایین بـودن بـار متقـاطع مؤلفـهدرک و فهم بیماری تبیینهای مختلفی وجود دارد. برای فهم بهتر نتیجه به دسـت آمـده، اشـاره بـه برخـی نکـاتمربـ وط بـ ه نظریـ ه ادراک از بیمـ اری مفیـ د بـ ه نظـ ر می رسد(36). پرسشنامه ادراک از بیمـاری و فـرم تجدیـدنظر شده آن در مطالعات قبلـی بـرای سـنجش ادراک ازبیماری در موقعیت های پزشـکی از قبیـل بیمـاری قلبـی،دیابت، کره هانتینگتون استفاده میشد که به عنوان یـکبیماری ارگانیک واحد قلمداد مـی شـوند . در حـالی کـههمودیالیز یـک شـرایط ویـژه اسـت کـه ناشـی از طیـفوسیعی از دیگر بیمـاری هاسـت و بنـابراین درک و فهـمبیم اران از دی الیز و علائ م و ع وارض ج انبی ی ا می زان کنترل بر بیماری ممکن است تحت الشعاع یا تحت تأثیرشرایط یا بیمـاری هـای قبلـی آن هـا قـرار گیـرد(37). ایـنمسأله ممکن است پیش بینی کنندگی مؤلفـه هـای ادراکاز بیماری در پیروی از درمان و کیفیت زندگی آن هـا راتحت تأثیر قرار داده باشد. از طرفی بیماری کلیـه مرحلـهانتهایی یک بیماری مزمن و بهبود ناپذیر است به طـوریکه اگر شرایط پیوند کلیـه بـرای فـرد فـراهم نباشـد فـردمی بایست تا پایان عمر درمان دیالیز را ادامه دهـد، بنـا بـهشرایط سنی بیمار و عدم وجود بیماری های مـزمن دیگـرچون دیابت و یا بیماری های قلبی بیماران مختلف ممکن اسـت ادراک متفـاوتی از طـول مـدت بیم اری، درک وفهم بیماری یا میزان کنترل شخصی بر روی بیماری خودداشته باشند . بنابراین تفسیر دیگر این یافته این اسـت کـهادراک از بیمــاری ممکــن اســت تحــت تــأثیر عوامــل مختل ف جمعی ت ش ناختی از قبی ل ج نس، س ن، س طح تحصیلات، طول مدت بیماری و درمان و عواملی از اینقبیل قرار گیرد. برای مثال فاولر (2007) در مطالعه خـوددریافت که سن یکی از عوامل مهم تأثیرگذار بر ادراکاز بیماری افراد است. این مسأله میتواند در پژوهشهای آینده مدنظر قرار گیرد(11). از سوی دیگر، در ایـن تـابعنشان داده شـد کـه دیگـر مؤلفـههـای ادراک از بیمـاریهــم چــون، پیامــدهای ادرک شــده بیمــاری، بازنمــاییعاطفی، نگرانی و ماهیت بیماری واریانس قابـل تـوجهیاز متغیر متعارف وابسته در تابع اول را پیش بینی می کنـدو با توجه به اهمیت بیشتر کیفیـت زنـدگی (بـا توجـه بـهبارهای متقاطع و ضرایب ساختاری)، می تـوان ایـن گونـهنتیج ه گرف ت ک ه متغی ر متع ارف م ستقل ب یش از هم ه واریانس مربـوط بـه کیفیـت زنـدگی در ترکیـب خطـیمزبور (کیفیت زندگی و شاخص ذهنی پیروی از درمان) را تبیین میکند. یافتـه هـایی کـه بـه نـوعی بـا یافتـههـایپژوهش حاضر همسو می باشند عبارتنـد از فـاولر و بـاس(2006)، کــاویس و همکــاران (2004)، کــه در مطالعــه خود دریافتند مؤلفـه هـای ادراک از بیمـاری پـیش بینـیکننده مهم کیفیت زندگی در بیمـاری هـای مـزمن اسـت (6، 11). از طرفی یافته های حاصل از این تابع با یافته هـایبایر و میـر (2000) و هـورن و ویـنمن (2002) در حـوزهرابطه ادراک از بیماری و پیروی از درمان خودگزارشـیو باور به لزوم و ضرورت درمان همسو مـی باشـد (38،39). از این یافته ها می تـوان نتیجـه گرفـت کـه مؤلفـه ادراک ازبیماری می توانند پیروی از درمان و به ویژه کیفیت زنـدگیمرب وط ب ه س لامت را در بیم اران کلی وی مرحل ه انته ایی پیش بینی کنند. یافتــه هــای همــسو بــا پــژوهش حاضــر در مــورد دیگــرمتغیرهای مهم در پیش بینـی کیفیـت زنـدگی و شـاخصذهنــی پیــروی از درمــان، مطالعــات والــدراما (2002)، موریسون و ورتایمر (2004)، ویک، مکسل و همکـاران(2004)، اســـتربرگ و بلاســـک (2005) در خـــصوص رابطه بـین پیـروی از درمـان و افـسردگی در گـروههـایمختلفی از بیماران می باشد(15،17-13). در حالی که مطالعات دیگر ارتبـاط قـوی و نیرومنـدیبین پیـروی از درمـان و افـسردگی نـشان ندادنـد(40). تنـوعابزارهای غربالگری در سـنجش افـسردگی و ویژگـی هـایخاص جمعیت مورد مطالعه (از قبیل سن، جنس و نـژاد ) در پژوهش های مختلف یکـی از تبیـین هـ ای مربـوط بـه نتـایجناهمسو در حوزه افسردگی و پیروی از درمان است(18). در حوزه رابطه افسردگی و کیفیت زندگی بیمـارانکلیوی یافته های حاصل از تابع اول با پژوهشهـای لـوپزو همکاران (2004)، وازکوز و همکاران (2005) همـسو بــود و ایــن یافتــه هــا مبــین رابطــه قــوی و نیرومنــد بــین افسردگی و کیفیت زندگی است(41،7). در حــوزه رابطــه اضــطراب بــا پیــروی از درمــانیافته های پژوهش حاضر با پـژوهش هـای سـیگل و لـوپز(2007) همسو و با یافتههای والدراما و همکاران (2003) متفاوت است (19،17). این احتمال وجـود دارد کـه نقـشبرخی از عوامل و ویژگیهـای خـاص بیمـاران در کنـاراضطراب به عنوان تعدیل کننده یا کنترل کننده، نقـش آنرا تقویت یا کم رنـگ کنـد. هـم چنـین در مـورد رابطـهاضطراب با کیفیـت زنـدگی یافتـه هـای ایـن پـژوهش بـایافته های کرینگ و کران (2009) همـسو مـی باشـد (42). مقابله مسألهمدار و هیجان مدار از دیگر متغیرهایی هستندکه واریانس قابل توجهی را تبیین می کنند. از یافته هـاییکه به نوعی همـسو بـا ایـن یافتـه مـیباشـند مـی تـوان بـهیافته های کریستنسن و همکاران (1997) در مورد رابطـهمقابله مسأله مدار و پیـروی از درمـان، کـوس (2008) در م ورد رابط ه ب ین مقابل ه م سأله م دار و کیفی ت زن دگی (43و 44). کارا، کاگلار و کلیک (2007)، روزنر (2006) در مورد رابطه حمایت اجتماعی و پیروی از درمان و تلو همکــاران (1995) در خــصوص رابطــه بــین حمایــتاجتماعی و کیفیت زندگی اشـاره کـرد. از سـوی دیگـرپاتل و همکاران (2002)، وازکـوئز و همکـاران (2003) در مطالعات خود نشان دادند که بین حمایت اجتماعی وکیفیت زندگی رابطه معنیداری وجود ندارد(48،8). یکتبیین برای همسو نبودن این یافتهها با پژوهش حاضر ایناست که در مطالعه حاضر از نمره کلی پرسشنامه کیفیتزندگی ویژه بیماران کلیوی استفاده گردید درحـالی کـهدر مطالع ات ف وق اص ولاً از پرس شنامه کیفی ت زن دگی عمومی استفاده شد و دو مؤلفه کیفیت زندگی (جسمانی و روانی ) به صورت جداگانه در نظر گرفته شد. به طوری که در بیشتر این مطالعات بین حمایت اجتماعی و مؤلفـهجسمانی کیفیت زنـدگی رابطـه معنـیداری یافـت نـشدهاست. به طور خلاصه، یافتـههـای حاصـل از ایـن پـژوهشنــشان مــ ی دهنــد کــه یــک ترکیــب خطــی از عوامــلروان شناختی کـه بـه ترتیـب شـامل اضـطراب، بازنمـاییعاطفی، افسردگی، ماهیت بیماری، شـیوه مقابلـه هیجـانمــدار، پیامــدهای ناشــی از بیمــاری، نگرانــی، حمایــتاجتماعی، شیوه مقابله مسأله مدار مـیشـود تبیـین کننـده کیفی ت زن دگی و ش اخص ذهن ی پی روی از درم ان ب ه عنوان شاخص بقـا در بیمـاران کلیـوی تحـت همودیـالیزاست. این یافته بر توجه جدی نظـام بهداشـتی بـه مـسائلروان شناختی این دسته از بیماران تاکید دارد. quality of life in hemodialysis patients. Qual Life Res 2005; 14(1): 179-190. .8 Vázquez I, Valderrábano F, Jofré R, Fort J, López-Gómez JM, Moreno F, et al. Psychosocial factors and quality of life in young hemodialysis patients with low comorbidity. J Nephrol 2003; 16(6): 886-894. .9 Griva K, Myers LB, Newman S. Illness perceptions and self efficacy beliefs in adolescent and young adults with insulin dependent diabetes mellitus. Psychol Health 2000; 15(6): 733-750. .01 Jopson NM, Moss-Morris R. The role of illness severity and illness representations in adjusting to multiple sclerosis. J Psychosom Res 2003; 54(6): 503-511. .11 Fowler C, Baas LS. Illness representation in patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis. Nephrol Nurs J 2006; 33(2): 173-187. .21 Peterson R, Mesquita M, Kimmel P, Simmens S, Sacks C, Reiss D. Depression, perception of illness and mortality in patients with endstage renal disease. Int J Psychiatry Med 1991; 21(4): 343-354. .31 Morrison A, Wertheimer AI. Complication of quantitive overviews of studies of adherence. Drug Inf J 2004; 38(2): 197-210. References .1 Erien JA. Adherence revisited: The patient’s choice. Orthopedic Nurcing 2002; 21(2): 7982. .2 Adham ML. Medication noncompliance in patients with chronic disease: Issues in dialysis and renal transplantation. Am J Manag Care 2003; 9(2): 155-171. .3 Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, et al. Health related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: The dialysis outcomes and practice patterns study. Kidney Int 2003; 64(1): 339-349. .4 Barry P. Psychologicalnursing care of physically ill patients. 3th ed. Philadelphia: Lippinocott Company; 1996. p 183-185. .5 Sayin R, Mutluay S, Sindel A. Quality of life in hemodialysis, peritoneal dialysis and transplantation patients. Transplantation Proceedings 2007; 39(10): 3047-3053. .6 Covic A, Seica A, Gusbeth-Tatomir P, Gavrilovici O, Goldsmith DJ. Illness representations and quality of life scores in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(8): 2078-2083. .7 Vázquez I, Valderrábano F, Fort J, Jofré R, López-Gómez JM, Moreno F, et al. Psychosocial factors and health-related of adult renal transplant recipients. Clin Nurse Spec 2003; 17(4): 200-208. .32 Broadbent E, Petrie K, Main J, Weinman J. The brief illness perception questionnaire. J Psychosom Res 2006; 60(6): 631-637. .42 Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67(6): 361-370. .52 Spinhoven P, Ormel J, Sloekers PP, Kempen GI, Speckens AE, Van Hemert AM. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997; 27(2): 363-370. .62 Zimet GD, Dahlam NW, Zimet SG, Farley GK. The multidimentional perceived social support. J Pers Assess 1988; 52(1): 30-41. .72 Edwards LM. Measuring perceived social support in Mexican American youth: Psychometric properties of the Multidimensional Scale of Perceived Social Support. Hisp J Behav Sci 2004; 26(2): 187-194. .82 Bagherian R. Exploratory study of variables predicting depression after heart attack. 2007; Thesis of degree of PhD of psychology. University of Tehran. .92 Endler NS, Parker JD. Multidimensional assessment of coping: A critical evaluation. J Pers Soc Psychol 1990; 58(5): 844-854. .03 Rafnsson FD, Smaria J, Windleb M, Mearsc SA, Endlerc NS. Factor structure and psychometric characteristics of the Icelandic version of the Coping Inventory for Stressful Situations (CISS). Pers Individ Dif 2006; 40(6): 1247-1258. .13 Rushe H, McGee HM. Assessment adherence to dietary recommendations for hemodialysis .41 Vik SA, Maxwell CJ, Hogan DB. Measurement, correlates, and health outcomes of medication adherence among seniors. Ann Pharmacother 2004; 38(2): 303-312. .51 Osterberg LG, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353(5): 487-560. .61 Angell B. Measuring strategies used by mental health providers to encourage medication adherence. J Behav Health Serv Res 2006; 33(1): 53-72. .71 Valderramma F, Fajardo C, Guevara R, Perez V, Hurtado A. Poor compliance with hemodialysis therapy: Role of anxiety and depression. Nephrologia 2002; 22(3): 245252. .81 Kimmel PL. Depression in patients with chronic renal disease: what we kow and what we need to know? J Psychosom Res 2002; 53(4): 951-956. .91 Siegel D, Lopez J, Meier J. Antihypertensive Medication Adherence in the Department of Veterans Affairs. Am J Med 2007; 120(1): 26-32. .02 Bharucha AJ, Pandav R, Shen C, Dodge HH, Ganguli M. Predictors of nursing facility admission: a 12 year epidemiologic study in the United States. J Am Geriatr Soc 2004; 52(3): 434-439. .12 Ellenbecker CH, Frazier SC, Verney S. Nurses' observations and experiences of problems and adverse effects of medication management in home care. Geriatr Nurs 2004; 25(3): 164-170. .22 Russell CL, Kilburn E, Conn VS, Libbus MK, Ashbaugh C. Medication taking beliefs medication. Psychol Health 2002; 17(1): 1732. .04 Kaveh K, Kimmel PL. Compliance in hemodialysis patients: Multidimentional measures in search of gold standard. Am J Kidney Dis 2001; 37(2): 244-266. .14 Lopes AA, Bragg J, Young E, Goodkin D, Mapes D, Combe C. Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe. In the dialysis outcome sand practice patern study (DOPPS). Kidney Int 2002; 62(1): 199-207. .24 Kring DL, Crane PB. Factors affecting quality of life in persons on hemodialysis. Nephrol Nurs J 2009; 36(1): 15-24. .34 Christensen AJ, Moran PJ, Lawton WJ, Stallman D, Voigts AL. Monitoring attentional style and medical regimen adherence in hemodialysis patients. Health Psychol 1997; 16(3): 256-262. .44 Cos TA. Stress, Coping, and Psychological Distress: An Examination into the Experience of Individuals Utilizing Dialysis for EndStage Renal Disease. A [dissertation] for degree of doctor of Philosophy (2008). Department of clinical psychology. Drexel University. .54 Kara B, Kaglar K, Kilik S. Nonadherence with diet and fluid restrictions and perceived social support in patients receiving hemodialysis. J Nurs Scholarsh 2007; 39(3): 243-248. .64 Rosner F. Patient noncompliance: Causes and solutions. Mt Sinai J Med 2006; 73(2): patients: The renal adherence attitudes questionnaire (RAAQ) and the renal adherence behavior questionnaire (RABQ). J Psychosom Res 1998; 45(2): 149-157. .23 Hays RD, Sherbourne CD, Mazel RM. The RAND 36-Item Health Survey 1.0. Health Econ 1993; 2(3): 217-227. .33 Park HJ, Kim S, Yong JS, Han SS, Yang DH, Kim KS. Korean Translation and Validation of the Kidney Disease Quality of Life Instrument (KDQOL™-36). International Society for Quality of Life Research. 2003; p.817 (article consists of 1 page). www. jstor.org. .43 Sherry A, Henson RK. Conducting and interpreting canonical correlation analysis in personality research. J Pers Assess 2005; 84(1): 37-48. .53 Alpert MI, Peterson RA. On the Interpretation of Canonical Analysis. J Mark Res 1972; 9(2): 187-192. .63 Moss-Moriss R, Weinman J, Petrie KJ, Horne R, Cameron LD, Buick D. The revised illness perseption questionnaire (IPQ-R). Psychol Health 2002; 17(1): 1-16. .73 Arnold TR. Prediction fluid adherence in hemodialysis patients via the illness perception questionnaire-revised. 2007; [Dissertation] for degree of doctor of philosophy in the college education. Georgia State University. .83 Byer B, Meyer LB. Psychological correlates of adherence to medication in athma. Psychol Health Med 2000; 5(4): 389-393. .93 Horne R, Weinman J. Self-regulation and self-management in athma: Exploring the role of illness perceptions and treatment beliefs in 553-559. explaining non adherence to preventer .84 Patel SS, Shah VS, Peterson RA, Kimmel PL. Psychosocial Variables, quality of life, and religious beliefs in ESRD patients treated with hemodialysis. Am J Kidney Dis 2002; 40(5): 1013-1022. .74 Tell GS, Mittelmark MB, Hylander B, Shumaker SA, Russell G, Burkart JM. Social support and health related quality of life in black and white dialysis patients. ANNA J 1995; 22(3): 301-308.