رویکردهای نظری مطرح شده در خصوص نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر

بسیاری از نظریه های مطرح شده در خصوص نگرانی، به بررسی این مولفه در درون اختلال اضطراب فراگیر پرداخته اند و بنابراین متاسفانه نظریه ای که به طور خاص به بررسی این مفهوم بپردازد، وجود ندارد. از این رو، ما نیز در این قسمت به بررسی نگرانی در درون بافت نظریه های مرتبط با اختلال اضطراب فراگیر خواهیم پرداخت.

2-1-8-1-  مدل شناختی اختلال اضطراب فراگیر :  اثر عدم تحمل بلاتکلیفی (IU)[1]       

پژوهشگران در عرصه های گوناگون علاقه مند به بررسی شیوه های پاسخ دهی و یا مقابله ای افراد با بلاتکلیفی بوده اند. براین اساس چندین مدل بررسی رفتار در موقعیت های دربردارنده ی خطر و بلاتکلیفی مطرح شده اند (به عنوان مثال، هاک[2] و کرون[3] و، 2004 ؛ سورنتینو[4] و رونی[5]، 2000 ؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006). با وجود این که بعضی از افراد به خوبی با احساس بلاتکلیفی در زندگی خود مقابله کرده اند و گاه، حتی آن را می پذیرند، بسیاری از افراد از این شرایط احساس نارضایتی داشته و آن را تهدیدگونه تلقی می کنند و بنابراین در تلاش هستند تا این احساس بلاتکلیفی را از زندگی خود حذف کنند. داگاس و همکاران در پی ایجاد مفهوم عدم تحمل بلاتکلیفی (IU)، این مفهوم را به عنوان خصیصه ای توصیف می کنند که ناشی از عقاید اساسی در خصوص بلاتکلیفی است. در واقع، IU بر ادراک، تفسیر و پاسخ دهی افراد به موقعیات بلاتکلیفی در سطوح مختلف شناختی، هیجانی و رفتاری تاثیر می گذارد (دیوی و ولز، 2006).

افرادی که قادر به تحمل بلاتکلیفی نیستند، معتقدند که بلاتکلیفی استرس زا و ناراحت کننده است، شرایط در آینده خوب نیست، اتفاقات غیرمنتظره منفی گونه هستند و باید از آن ها اجتناب کرد و احساس بلاتکلیفی بر توانایی آن ها در عملکرد مناسب، تاثیرگذار است (باهر و داگاس، 2002؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006). در این رویکرد، IU، مولفه ی شناختی اختلال اضطراب فراگیر است؛ براین اساس واکنش های شناختی، هیجانی و رفتاری و پاسخ های افراد مبتلا به GAD از طریق این اعتقاد زیربنایی که بلاتکلیفی غیر قابل تحمل است، برانگیخته می شود (دیوی و ولز، 2006).

در بسیاری از پژوهش ها مشخص شده است که نگرانی و عدم تحمل بلاتکلیفی رابطه ی بالایی با یکدیگر دارند، به عنوان مثال داگاس وهمکاران (2001؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006)، در پژوهشی که بر روی جمعیت غیر بالینی انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که IU نسبت به نشانگان وسواسی، اجباری و احساس وحشت زدگی، ارتباط بسیار قوی تری با نگرانی دارد. در پژوهشی دیگر داگاس و همکاران (2004؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006) دریافتند که IU در جمعیت غیر بالینی، همبستگی بالاتری با نگرانی دارد تا با نشانگان افسردگی.

باهر و داگاس در پژوهش خود متوجه شدند که IU نسبت به سایر فرایندهایی که با اضطراب ارتباط دارد، مثل کمال گرایی، نیاز به کنترل و عدم تحمل ابهام، ارتباط قوی تری با نگرانی دارد (باهر و داگاس، در حال چاپ؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006). در بررسی هایی که روی جمعیت های مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر نیز صورت گرفت، یافته ها مشابه با نتایج ذکر شده در پاراگراف پیشین بود؛ به این صورت که بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر نسبت به بیماران مبتلا به اختلال پانیک (داگاس، مارشاندا و لدوکر، 2005؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006)، بیماران مبتلا به سایر اختلالات اضطرابی (لدوکر و همکاران، 1999؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006) و گروه کنترل غیر بالینی (داگاس، گاگنون[6] و همکاران، 1998؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006)، سطوح بالاتری از  IUرا گزارش کردند.

فرض این رویکرد این است که احتمالا IU از طریق دو گذرگاه احتمالی در توسعه و تداوم نگرانی نقش دارد: اولین احتمال این است که IU به طور مستقیم از طریق گسترش سوء گیری های شناختی منجر به نگرانی مزمن می شود. احتمال دوم این است که IU، از طریق شیوه های غیرمستقیم – از طریق فرایندهای ثانویه ی افکار مثبت در خصوص نگرانی، جهت گیری منفی در خصوص مساله و اجتناب شناختی – منجر به رشد و گسترش سطوح بالای نگرانی می شود (دیوی و ولز، 2006).

2-1-8-1-1) ارتباط مستقیم IU  با نگرانی

پژوهش ها نشان داده اند که نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر، با سوگیری های ارزیابی منفی و گوش به زنگی مفرط ارتباط دارند (مک لود[7] و روترفورد[8]، 2004؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006). به عبارتی دیگر، فرض براین است که گرایش شدید به عدم تحمل بلاتکلیفی می تواند منجر به افزایش حساسیت نسبت به محرک یا موقعیت هایی شود که در حقیقت بی ضرر هستند. این حساسیت می تواند نشان دهد که  چگونه افراد مبتلا به GAD تبدیل به افرادی می شوند که دائما در خصوص موضوعات گوناگون نگران هستند. پژوهش های مختلف مدعی هستند که حساسیت بالا نسبت به اطلاعات مبهم و نامشخص، می تواند در مشخص ساختن افرادی که مستعد نگرانی هستند، کمک کننده باشد (دیوی و ولز، 2006).

2-1-8-1-2)  ارتباط غیر مستقیم IU  با عقاید مثبت

یافته ها نشان می دهد که نگرانی شدید حداقل با پنج نوع مختلف از عقاید مثبت در ارتباط است:

دو نوع از این عقاید بیان می دارند که نگرانی کارکردی سازگارانه و انطباقی دارد: نگرانی به افراد کمک می کند تا مساله را به شکل موثری حل کنند و انگیزه ی افراد را برای انجام آن ها افزایش می دهد. سومین نوع از این عقاید مثبت، شامل این فرض است که نگرانی، واکنش هیجانی (شگفت زدگی، یاس) نسبت به پیامدهای منفی آینده را تعدیل می کند. چهارمین نوع عقاید گزارش شده، این است که نگرانی می تواند مسیر اتفاقات را تغییر دهد (دیوی و ولز، 2006).

در نهایت، پنچمین اعتقاد این است که نگرانی، جنبه ی مثبت شخصیت فرد را نشان می دهد، یعنی نگرانی نشان می دهد که شخص، فردی مراقب و محتاط است (باکرمن[9]، باهر، کرنر[10] و داگاس، 2004؛ فرانسیس[11] و داگاس، 2004؛ هالوکا[12]، داگاس، فرانسیس و لاوگسن[13]، 2000؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006).

بیش تر عقاید مثبت در خصوص نگرانی شامل این فرض هستند که نگرانی می تواند به افراد کمک کند تا خود را برای بدترین اتفاق و حفظ کنترل خود بر آن، آماده کنند. بنابراین، این عقیده که نگرانی می تواند به گونه ای آگاهانه و یا ناآگاهانه به کار برده شود، تا حدی پیامد موقعیات نامشخص را تغییر می دهد و یا واکنش های منفی شخص را به چنین موقعیت های منفی کاهش خواهد دارد. در این رویکرد، حفظ عقاید مثبت در خصوص نگرانی، یک مولفه ی سودمند و تداوم بخش مهم در نگرانی مفرط به حساب می آید (دیوی و ولز، 2006).

2-1-8-1-3) ارتباط غیر مستقیم IU  با جهت گیری منفی در خصوص مساله

جهت گیری منفی در خصوص مساله به عنوان سومین مولفه در مدل GAD، به مجموعه ای از نگرش ها و ادراکات ناکارآمد در خصوص فرایند مساله گشایی اشاره دارد. در واقع جهت گیری منفی در خصوص  مساله شامل: ادراک مساله به صورت تهدید، فقدان اعتماد به خویشتن در خصوص توانایی های مساله گشایی شخصی، گرایش به ناامیدشدن فوری در حین تلاش برای حل مساله، می باشد (دزوریلا[14]، نزو[15] و میدو- اولیوارسا[16]، 1998؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006). اگر فردی دارای جهت گیری منفی در خصوص مساله باشد، یقینا این ویژگی اثرات مضری بر جریان مساله گشایی خواهد گذاشت (دیوی و ولز، 2006).

2-1-8-1-4) ارتباط غیر مستقیم IU  با اجتناب شناختی

اجتناب شناختی به اجرای راهبردهای نهان اولیه اشاره دارد که افکار و تصاویر ذهنی آشفته کننده را کاهش می دهد. براساس نظریه ی اجتنابی که در ادامه به آن اشاره خواهد شد (بورکووک، آلکین[17] و بهار[18]، 2004؛ بورکووک، ری و استوبر، 1998؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006). افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر در تلاشند تا از فراخواندن تصاویر ذهنی تهدید کننده و برانگیختگی جسمانی ناخوشایند همراه با این تصاویر، اجتناب کنند. در واقع اجتناب شناختی نقش مهمی در GAD ایفا می کند. پژوهش های اولیه در این خصوص به بررسی رابطه ی میان نگرانی و یکی از راهبردهای شناختی خاص – سرکوب افکار – متمرکز شده اند و نتایج آن ها نشان می دهد که میزان درگیری افراد در سرکوب کردن افکار، به طور قابل اطمینانی بیماران مبتلا به GAD را از گروه های کنترل غیر بالینی متمایز می کند (داگاس، گاگنون و همکاران، 1998؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006).

 

2-1-8-2-   مدل اجتناب شناختی نگرانی

تجارب بالینی و ادبیات پژوهشی موجود در حیطه نگرانی، مهم ترین شناخت در اختلال اضطراب فراگیر را به این صورت تعریف می کنند : “دنیا بالقوه خطرناک است و من نمی توانم با آن چه که در آینده اتفاق می افتد مقابله کنم. براین اساس باید تمام اتفاقات بدی را که ممکن است در آینده رخ دهد، پیش بینی کنم تا بتوانم از آن ها اجتناب کرده یا خود را برای رویارویی با آن ها آماده سازم”.

زمانی که افراد خطر یا تهدیدی را درک می کنند، طبیعتا درگیر فعالیت هایی می شوند تا آن را محدود کنند (دیوی و ولز، 2006).

نظریه ی یادگیری دو مرحله ای ماورر[19] (1947؛ دیوی و ولز، 2006) در خصوص ترس و اجتناب بیان می دارد که ما از چیزهایی که با تنبیه مرتبط هستند، هراسانیم و به گونه ای منفی، برای انجام رفتارهایی که باعث اجتناب از تجربه ی ترس و محرک های شرطی که ترس شرطی شده را فرا می خوانند، تقویت می شویم. نتیجه ی این امر، تداوم اضطراب نسبت به از محرک های شرطی است، زیرا اجتناب مانع از رویارویی های مکرر با محرک هایی می شود که باید خاموش گردند. این مدل یادگیری، به عنوان زیر بنای تحول درمان های رویارویی در بسیاری از اختلالات اضطرابی به کار گرفته شده است (دیوی و ولز، 2006).

نگرانی به احتمالاتی که وجود ندارد و به اتفاقات بدی که ممکن است در آینده رخ دهد، متمرکز است. براین اساس افراد کنترل اندکی بر مسایل متفاوتی دارند که آن ها را نگرانی می کند. به دلیل این که خطر ادراک شده در لحظه ی حال وجود ندارد و به دلیل این که پاسخ های مناسبی برای اجتناب از این تهدیدها موجود نیست، افراد منحصرا درگیر تلاش های ذهنی برای حل مساله می شوند (دیوی و ولز، 2006).

همان گونه که قبلا اشاره شده بود، نگرانی بیش تر شامل تفکرات کلامی است تا تصاویر ذهنی. در هنگام نگرانی، افراد شروع به خودگویی می کنند. تمایز میان افکار و تصاویر ذهنی (تجسم ذهنی) نقش بسیار مهمی در مدل اجتناب شناختی دارد. تصویرسازی، یک صحنه ی هیجانی است که پاسخ فیزیولوژیکی نیرومند و الگویی از پاسخ دهی فیزیولوژیکی (و عاطفی) را به وجود خواهد آورد که بسیار شبیه به رویداد واقعی است، اما سخنان کلامی تنها توصیفی از آن صحنه ی هیجانی در ذهن هستند و با این وجود، پاسخ های فیزیولوژیکی بسیار کم تری را فرا می خوانند (ورانا[20]، کاتبرت[21] و لانگ[22]،  1986؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006).

بورکووک و همکاران اظهار می دارند که نگرانی نشانه ی اجتناب از گونه های دیگر تفکر، نظیر فرایندهای تصوری (تجسمی) است که به شدت با احساس منفی پیوند دارد (بورکووک و اینز، 1990؛ بورکووک و دیگران، 1991؛ به نقل از کلارک و فربورن، 1385).

از طریق نگرانی افراد موفق به اجتناب از تصاویر آزارنده، اضطراب جسمانی و سایر هیجانات منفی می شوند. بنابراین نگرانی به عنوان پاسخی اجتنابی به کار برده می شود و در پردازش هیجانی دخالت کرده و براین اساس مانع خاموشی ترس می شود. در واقع افراد نگران با اجتناب از محرکات و احساسات اضطراب برانگیز در کوتاه مدت، مانع از پردازش اطلاعات مربوط به موقعیات مختلف در خود می شوند که این امر به نوبه ی خود می تواند مانع ایجاد منابع مقابله ای مناسب در آن ها شود. در طولانی مدت، افراد مبتلا به نگرانی مزمن، تمام این پیامدهای منفی را تجربه می کنند و احتمالا در حل مناسب عوامل استرس زایی که رخ می دهند، شکست می خورند (بورکووک، 1994؛ به نقل از فرسکو[23] و همکاران، 2002).

در واقع شواهد پژوهشی متعددی از این فرضیه حمایت می کنند که نگرانی، پاسخی اجتنابی است و موجب سرکوبی تصاویر آزارنده می شود، برانگیختگی جسمانی و پردازش هیجانی را کاهش می دهد و براین اساس در تداوم اضطراب و نگرانی نقش دارد. بنابراین نگرانی از طریق رفتارهای اجتنابی به گونه ای منفی تقویت می شود (دیوی و ولز، 2006).

 

2-1-8-3-  مدل فرا شناختی نگرانی

دیوی و ولز، 2006) بر تمایز میان نگرانی و تفاسیر منفی از نگرانی، استوار است (دیوی و ولز، 2006). باید توجه داشت که کاربرد درمان فراشناختی در مورد اختلال اضطراب فراگیر، مبنایی برای درک نحوه ی مفهوم سازی و درمان فرایندهای نگرانی کنترل ناپذیر در طیف گسترده ای از اختلال ها، فراهم سازد. براساس این مدل افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، معمولا از نگرانی به عنوان وسیله ای برای پیش بینی مسایل آتی و تولید روش های مقابله ای، استفاده می کنند. معمولا نگرانی به عنوان نوعی راهبرد مقابله ای، در پاسخ به یک فکر منفی مزاحم فعال می شود (ولز، 1388).

این فرایند الزاما مشکل ساز نیست، چون تا وقتی که فرد بر این باور است که نگرانی اش مفید است و جلوی خطر را می گیرد، ممکن است “نگران خوشحال[24]” باشد. نگرانی های عمومی در مورد رویدادهای خارجی و نگرانی های اجتماعی و سلامت جسمی در پاسخ به عوامل برانگیزاننده، “نگرانی نوع 1[25]” خوانده می شود. استفاده از نگرانی به عنوان راهبرد مقابله ای، به باورهای فراشناختی مثبت درباره ی نگرانی که اکثر افراد تا حدودی دارند، مربوط می شود. این نوع باورها، شامل باورهایی مانند “نگرانی به من کمک می کند تا از مشکلات اجتناب کنم” ، “نگرانی به من کمک می کند تا برای برخورد با مسایل آماده باشم” و.. است (ولز، 1388).

با این حال اختلال اضطراب فراگیر زمانی به وجود می آید که باورهای منفی درباره ی نگرانی در

فرد فعال می شوند. دو نوع باور منفی، مهم هستند: باورهای منفی درباره ی کنترل ناپذیری نگرانی و باورهای منفی درباره ی پیامدهای آسیب زا یا مخاطره آمیز نگرانی (ولز، 1388).

باورهای منفی درباره ی پیامدهای نگرانی، شامل باورهایی هستند مبنی بر این که نگرانی می تواند به پیامدهای ناگوار جسمی (مانند حمله قلبی) ، روان شناختی (مانند فروپاشی روانی) یا اجتماعی (مانند طرد شدن از سوی دیگران) منجر شود (ولز، 1388). از این دیدگاه بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر در یک حالت ناهماهنگی شناختی (همراهی باورهای مثبت و منفی درباره نگرانی) قرار دارند (کلارک و فربورن، 1385). هنگامی که باورهای فراشناختی منفی فعال می شوند فرد به ارزیابی منفی نگرانی می پردازد؛ یعنی دچار نگرانی درباره ی نگرانی می شود و همین امر موجب افزایش اضطراب و احساس ناتوانی در مقابله می شود.

نگرانی درباره نگرانی، نمونه ای از ارزیابی فراشناختی است. این فرایند “فرانگرانی[26]” یا “نگرانی نوع 2” خوانده می شود که به ارزیابی منفی نگرانی و علایم مرتبط با آن دلالت می کند. نمونه هایی از فرانگرانی عبارتند از: “کنترل خودم را از دست می دهم” ، “دارم دیوانه می شوم” و… (ولز، 1388).

در واقع هنگامی نگرانی بهنجار به نابهنجار تبدیل می شود که فرانگرانی پدیدار شود. ولز (1995؛ به نقل از کلارک و فربورن، 1385) مطرح می سازد که وجه تمایز مربوط به نگرانی های اختلال اضطراب فراگیر و نگرانی های بهنجار، رویداد شایع تر فرانگرانی است. در نتیجه مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر آمادگی این را دارند که درگیر نگرانی به مثابه یک راهبرد سازگاری شوند و هنگامی که این اتفاق افتاد، ترس های مربوط به فرایند نگرانی در آن ها فعال می شود.

بهترین راهبرد، تلاش برای اجتناب از نیاز به نگرانی است (مثلا از راه اجتناب از موقعیت های اضطراب برانگیز). با این وجود، چون چنین چیزی به دلیل دامنه وسیعی از برانگیزان های احتمالی، غالبا ممکن نیست، افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر برای غلبه بر نیاز به نگرانی، از رفتارهای مقابله ای و راهبردهای کنترل فکر استفاده می کنند (کلارک و فربورن، 1385).

رفتارهای مقابله ای، شامل اطمینان جویی، اجتناب، جست و جوی اطلاعات، توجه برگردانی، استفاده از سیگار یا الکل و … است. این رفتارها موجب تداوم ارزیابی ها و باورهای منفی درباره نگرانی می شوند، برای این که با سپردن کنترل به دست عوامل خارجی، فرایند خودگردانی را مختل می کنند. هر چند ممکن است این راهبردها نگرانی را متوقف کنند ولی فرد را از پی بردن به این حقیقت که فرایندهای درونی می توانند موجب تداوم فرایند نگرانی شوند، باز می دارند. هم چنین این راهبردها، فرد را از کشف این واقعیت که حتی اگر نگرانی تداوم یابد، باز موجب پیامدهای منفی مانند حمله ی قلبی نخواهد شد، نیز باز می دارد (ولز، 1388).

فرایند دیگر در مدل فراشناختی نگرانی، استفاده ی فرد از راهبردهای کنترل فکر است. استفاده ی غیر مفید از راهبردهای کنترل فکر اغلب شامل فرونشانی و سرکوب برانگیزاننده های نگرانی و ناتوانی در رها شدن از فرایند نگرانی به هنگام فعال شدن آن است. فرونشانی به تلاش برای فکر نکردن در مورد افکاری که ممکن است نگرانی را برانگیزاند، اطلاق می شود. متاسفانه فرونشانی کاملا موثر نیست و شکست آن می تواند باورهای فرد در مورد از دست دادن کنترل را تقویت نموده و یا موجب افزایش اهمیت برانگیزان های افکار منفی شود.

دومین فرایند مهم، ناتوانی فرد در درگیر نشدن در فرایند نگرانی به هنگام فعال شدن آن است. این ناتوانی به صورت تفکر مداوم درباره ی نگرانی به منظور مقابله با آن یا تلاش برای اطمینان دادن به خود از طریق خودگویی، آشکار می شود. این کار نوعی فعالیت مفهومی مداوم است که در آن فرد قادر به متوقف کردن فرایند مقابله دائمی خود نیست. چندین عامل در این ناتوانی نقش دارند. برای مثال اغلب فرد براین باور است که نگران نبودن برابر با عدم تلاش برای مقابله است (برای این که نگرانی یک راهبرد مقابله ای مهم است) یا فرد با این تصور که مشکل غیرقابل کنترل است (برای مثال، نگران بودن بخشی از شخصیت من است)، از کنترل خود، آگاهی ندارد. اغلب فرد تجربه ی شخصی محدودی درمورد خودکنترلی فرایند نگرانی دارد که می تواند باور او درباره ی کنترل ناپذیری آن را به چالش بکشد (ولز، 1388).

123.Intolerance of uncertainly

124.Hock, M.

125.Krohne, H.W.

126 .Sorrentino, R.M.

127 .Roney, C.J.R.

128.Gagnon, F.

129 .MacLeod, C.

130.Rutherford, E.

131 .Bakerman, D.

132 .Koerner, N.

133 .Francis, K.

134 .Holowka, M.

135.Laugesen, N.

136.D’Zuurill, T.J.

137 .Nezu, A.M.

138 .Maydeu- Olivares, A.

139.Alcaine, O.

140.Behar, E.

143.Mowrer, O.H.

142.Vrana, S.R.

143 .Cuthbert, B.M.

144 .Lang, P.J.

145 . Fresco, D. M.

146 . happy worrier

  1. 147. type I worry
  2. 148. meta-worry